压疮分期及处理

压疮的相关知识与各类辅料的应用主要内容1.压疮的定义2.压疮的分期3.湿性愈合的理论4.湿性敷料运用压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为3%～14%，昏迷病人、截瘫病人发生率24～48%，脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%～25%。压疮一直是临床护理工作中的比较棘手的问题，既是基础护理工作的重点，又是评价护理工作质量的重要指标和指示剂。压疮的定义压力性溃疡（pressureulcer），简称压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良，使身体皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。Ⅰ期Ⅱ期真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅱ期Ⅲ期全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期Ⅳ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱Ⅳ期筋膜骨骼不明确分期全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（RiskAssessmentScale，RAS）压疮的局部评估1.部位2.分期3.压疮的大小、潜行、窦道、瘘管4.伤口渗液5.气味6.外观7.伤口边缘及周围皮肤8.感染？9.疼痛？压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、皮肤情况、活动力、营养、组织灌注状态等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等记录病人一般情况及基础疾病压疮的部位、大小、分期、潜行、窦道、瘘管组织形态、气味、渗出液量有无存在感染周围皮肤情况伤口愈合传统概念传统干性愈合理论认为伤口愈合需要干燥环境，需要氧气的作用。但事实上人类对氧气的利用需血红蛋白的氧合作用，而大气氧是不能直接被伤口所利用的。干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。干性敷料不能隔绝细菌的侵入，也无法保持伤口的温度和湿度，不利于伤口的愈合。湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。29常用新型敷料的种类水凝胶敷料泡沫类料水胶体敷料敷料银离子敷料藻酸盐类敷透明薄膜类敷料3031（1）水凝胶类敷料成份：是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定32康惠尔水凝胶敷料（清创胶）90％纯化水＋CMC＋藻酸钙盐33通过水合伤口的坏死组织，启动机体内源性清创过程，可彻底、无痛地清除坏死组织高内聚性保证在使用时粘附在伤口上,可用于任何部位伤口当坏死组织被彻底清除后，伤口看上去会比原始创面要大，这是正常现象康惠尔清创胶-清创作用清创后34通过水合伤口的坏死组织，启动机体内源性清创过程，可彻底、无痛地清除坏死组织高内聚性保证在使用时粘附在伤口上,可用于任何部位伤口当坏死组织被彻底清除后，伤口看上去会比原始创面要大，这是正常现象康惠尔清创胶-清创作用清创后35康惠尔清创胶-清创作用清创后36使用清创胶进行清创37（2）泡沫（海绵）类敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口38•特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持伤口局部湿润康惠尔泡沫敷料（渗液吸收贴）•不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤•即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著•表层PU半透膜，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物，同时允许伤口与环境进行自由的气体交换；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰•柔软的泡沫垫，可均匀分散压力39这不是普通的泡沫敷料!40（3）银离子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌,控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点:使用时间超过2个月需重新评估；不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。41使用银离子杀菌的历史•古希腊用银器来盛装饮用水；古代人使用银针测试酒里是否有毒。•由于银的昂贵和抗生素的出现，人们逐渐放弃了使用银杀菌；•耐药菌的出现，使银离子抗菌剂再次引起人们的重视；•铜银过滤器应用于医院的供水系统，以便杀灭军团菌。银离子敷料用于感染伤口，促进愈合。银离子与细胞壁结合，------细胞膜破裂，细胞渗漏与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统------细菌缺乏营养与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂------阻止克隆形成银如何杀灭细菌？无耐药性Page4243康惠尔银离子抗菌敷料康惠尔银离子抗菌泡沫敷料通过湿润伤口愈合和持续抗感染特性的双重功效，提供快速伤口愈合。+Ag=2合1三维泡沫结构动态银离子银离子含量—0.93mg/cm244康惠尔银离子敷料释放模式[Ag-Complex]+Na+=[Na–Complex]+Ag+均匀、持续释放银离子达7天之久45白色的一面朝向伤口灰色的一面朝外BiatainAg康惠尔银离子抗菌敷料－无粘胶产品的使用IMPORTANT康惠尔银离子抗菌敷料可以搭配压力绷带使用，外用胶布或绷带固定即可！46BiatainAg康惠尔银离子抗菌敷料－有粘胶产品的使用47Case病例——SacralPressureUlcer骶尾部压疮第1天：第1次换药BiatainAg第3天：第2次换药BiatainAg第6天：第3次换药BiatainAg+清创胶＋透明贴48Case病例——SacralPressureUlcer骶尾部压疮第9天：第4次换药BiatainAg+透明贴第12天：第5次换药BiatainAg+透明贴第21天：第8次换药藻酸盐＋透明贴49（4）藻酸盐类敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：提供湿性愈合环境感染伤口止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定50康惠尔藻酸盐敷料产品特性与利益特性利益无纤维化生产工艺•敷料更换时无残留快速、大量、垂直吸收•避免对周围正常皮肤的浸渍吸收自身重量18倍的渗液，锁住自身重量9倍的渗液•保持创面适宜的湿度•避免对周围正常皮肤的浸渍•减少更换次数与渗液发生Na+/Ca+离子交换•使伤口Ca+浓度增加，促进凝血吸收渗出液，形成凝胶•保持伤口湿润性愈合环境,吸引巨噬细胞加快伤口愈合•吸收大量渗液，减少换药次数,降低成本•保护暴露的神经末梢，减轻疼痛•支撑创面51康惠尔藻酸盐敷料适应症1.黄色期、红色期大量渗液的伤口；2.有深腔、窦道、潜行的伤口；3.有少量渗血的伤口：擦伤、供皮区、机械清创后；52病例：手术延期伤口的治疗——藻酸盐填充条142353（5）水胶体敷料•羧甲基纤维素钠（CMC）•合成弹性体•医用粘合剂•合成增塑剂•表层PU半透膜主要成分：54（5）水胶体敷料根据水胶体敷料的外形，又可分为三种类型：糊剂粉剂片状55（5）水胶体敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成缺点:不适用于渗液多的伤口;周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。56康惠尔水胶体敷料（透