第六章-常见急症症状与急救处理三

第六章常见急症症状与急救（三）毕节医学高等专科学校主讲教师：罗锴晕厥与昏迷晕厥(synco，pe)亦称昏厥，是由于一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。特点：一般为突然发作，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。在短时间内迅速恢复，很少有后遗症。第五节晕厥晕厥病因1、心输出量突然减少或心脏停搏：终止脑灌注1.5-2秒后，直立位头昏及无力感，3-4秒后则发生意识丧失，若为卧位，5秒后才发生意识丧失。2、血压急剧下降：血管舒缩反射障碍及继发性血管极度扩张造成；或由维持直立位时正常脑灌压的交感性反射压力感受器功能缺失造成。一、临床表现（一）临床分期1、发作前期：头部及全身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗，预示即将发生晕厥；若取头低位躺卧姿势防止发作。2、发作期轻者眩晕、恶心、躯体发软，重者突然意识丧失，全身肌紧张度消失，跌倒在地。意识丧失超过15~20秒可发生阵挛动作，有时有呼吸暂停，心率减慢，甚至心脏暂停搏动，瞳孔散大，流涎，尿失禁等。特点是发作时间短暂，一般持续1~2分钟后。3、发作后期苏醒后有短暂的意识混浊状态，感腹部不适、恶心，有便意，甚至呕吐及括药肌失禁；面色苍白和出汗可持续一些时间，有疲劳、嗜睡。发作后期持续时间，轻度的延续数秒，重度的可长达半小时。（二）伴随症状伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等）者，多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰竭。伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥。伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于通气过度综合征、癔症等。二、诊断及鉴别诊断（一）、诊断要点详细询问病史（重点：诱因、场所、体位、前驱症状和后遗症状）尽可能了解晕厥时的伴随症状（面色、血压、脉搏、呼吸、心率及心音改变）体格检查主要针对神经系统和心血管系统。（二）鉴别诊断1、眩晕：主观感觉自身或周围景物运动，无意识障碍，随头部或眼球运动加剧。椎动脉缺血的跌倒发作，发作性睡病的猝倒症2、昏迷：意识丧失持续时间较长，不易迅速恢复。3、休克：早期意识清楚或精神迟钝，有周围循环衰竭时，明显而持久。4、癔症发作：意识障碍并非真正的意识丧失，而是意识范围缩窄。三、急救处理（一）处理原则：1.保护脑功能：平卧、通风，保证大脑血液和氧气供应。2.处理原发病：首先判断是否为严重心血管疾病。再采取相应措施。3.防治并发症：主要是外伤。（二）治疗措施1.一般措施（1）将患者置于头低足高位，保证脑组织有尽可能多血液供应。（2）立即确定气道是否通畅，并测定呼吸有脉搏等。（3）放松紧领的衣服。（4）如果患者的意识迅速恢复，应该再休息几分钟后起立。并且在起立后再观察同，几分钟。（5）如果患者在住院情况下出现晕厥，应该采血检查血细胞比容、电解质和血糖。（6）对晕厥后跌倒的患者，应该仔细检查有无外伤等体征。（7）检查有无威胁患者生命的原发病，如急性出血或致命性心律失常的表现。2、原发病的治疗3、预防晕厥反复发作（1）消除诱因（2）积极治疗原发病（3）改变高危环境第六节昏迷昏迷（coma）是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。意识障碍分级：嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。一、临床表现（一）病史发生昏迷的时间、诱因、起病缓急、方式及其演变过程：突然发生、进行性加剧、持续性昏迷者，考虑急性出血性脑血管病、急性中毒、严重颅脑损伤。缓慢起病、逐渐加重多为颅内占位性病变、代谢性脑病。昏迷首发症状为剧烈头痛者要考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎；高热、抽搐起病者，结合季节考虑乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎；以精神症状开始者应考虑脑炎、额叶肿瘤老年患者以眩晕起病考虑小脑出血或椎-基底动脉系的缺血。问诊要点：昏迷发生前有无服药、毒物和外伤史，既往是否类似发作，若有则应了解此次与既往的异同。既往有无癫痫、精神疾患、长期头痛、视力障碍、肢体运动受限、高血压和严重的肝、肾、肺、心脏疾患以及内分泌代谢疾病。（二）体格检查1.皮肤、黏膜：灼热、干燥：热射病、感染性疾病；皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒；苍白：尿毒症。出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；头皮外伤：脑外伤昏迷；发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；口唇呈樱桃红色：CO中毒。2.体温：昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病；昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；3.呼吸：节律改变、气味间脑受损：潮式呼吸；延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸；酸中毒：深大呼吸；氨味：尿毒症；烂苹果味：酮症酸中毒；大蒜味：有机磷中毒；肝臭味：肝昏迷。4.血压：高血压：脑血管疾病或高血压脑病；低血压：感染、失血性休克、心脏病、低血糖等。5.脉搏：快：休克、发热、低血糖等；慢：颅内高压；不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。6.神经系统体检（1）眼症状眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。•两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变；•两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球；•明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹；•眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变;垂直震颤：脑干病变。（2）瞳孔：•双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；•双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪•针尖样+发热：原发性桥脑出血；•双侧不等大：脑疝形成；•一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎；•一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞。（3）眼底检查•视神经乳头水肿：颅内高压；•视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；•黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病；•玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血；•一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。（4）病理反射：脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血；颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。（三）实验室检查临床上除了血、尿、便常规检查，昏迷患者还把血清电解质、BUN、血糖例为常规检查。特殊检查：脑电图、头颅CT和MRI以及脑脊液检查。二、诊断及鉴别诊断昏迷的病因诊断极其重要。通常必须依据病史、体格和神经系统检查以及辅助检查综合分析后确诊。临床上主要从以下方面进行考虑：（一）颅内疾病（二）全身疾病三、急救处理（一）保持呼吸道通畅：窒息是昏迷致死常见原因。立即清理呼吸道、给予吸氧。深昏迷气管插管，必要时辅助呼吸。（二）维持循环功能：建立静脉通道（1-3个）以利给予抢救药物和提供生命能量。（三）供给葡萄糖：糖是脑能量代谢的主要来源，在排除是糖尿病或高渗昏迷的情况下给予50%葡萄糖静注。（四）纳络酮的应用：常用剂量0.4~0.8mg静注或肌注。（五）病因治疗：针对病因采取及时有效果断措施是抢救成功的关键。（六）对症支持疗法：包括控制脑水肿、降低颅内压、维持水电解质平衡，镇静止痛，防治各种并发症。（七）脑保护剂与代谢活化剂的应用：脑保护剂：巴比妥类、苯妥英钠、甘露醇、肾上腺皮质激素、纳洛酮等。脑代谢活化剂：脑活素、胞磷胆碱、细胞色素C、ATP、COA、氨乙异硫脲等。下课完