医疗机构校验申请书-范本

批准文号：硚审批2（）第（）号医疗机构校验申请书医疗机构名称：XXXXXX(盖章)登记号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（医疗机构代码）法定代表人签字：XXX主要负责人签字：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日武汉市硚口区行政审批局制2填表说明⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发卫生机构（组织）分类代码证的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。⒌表1服务对象填写要求同4。⒍表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。⒏表2一级（含一级）以下医疗机构可只核定登记到一级诊疗科目。门诊部只设置一级诊疗科目，并备注“门诊”。⒐表2专科医院原则上只能核准与其所属专业相关的诊疗科目。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。11．表3职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。13．表3“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。14.表3“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。15．表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16．表4出院人数指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等。17．表4平均开放病床数以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。18．表4实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。19．表4实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。20．表4出院者占用总床日数指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。21．表4出院者平均住院日计算公式：3出院者占用总床日数出院人数22．表4床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数23．表4床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数24．表4平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。25．表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。26.表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日4医疗机构简况表1医疗机构名称：XXXXXX开业日期：XXXX年XX月登记号（医疗机构代码）XXXXXXXXXXXXX所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（X）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（X）主管单位名称：XXXXXXXXX经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（X）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（X）医疗机构地址：XXXXXXXXXX电话：XXXXX传真：XXXXX邮政编码：XXXXX法定代表人姓名:XX性别：√男□女主要负责人姓名:XX性别：□男√女出生年月：XX专业：XX出生年月：XX专业：XX职务：XX职称：XX职务：XX职称：XX最高学历：XX最高学历：XX占地面积XX㎡建筑面积XX㎡建筑面积中业务用房面积XX㎡资金总计XX万元固定资金XX万元流动资金XX万元注册资金XX万元服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：XX张牙科诊椅数：XX张备注：5医疗机构诊疗科目申报表表2-1请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）01.预防保健科（）08.03小儿泌外专业（）08.04小儿胸心专业（）02.全科医疗科（）08.05小儿神经专业（）08.06其他（）03.内科（）03.01呼吸内科专业（）09.儿童保健科（）03.02消化内科专业（）09.01生长发育专业（）03.03神经内科专业（）09.02儿童营养专业（）03.04心血管内科专业（）09.03心理卫生专业（）03.05血液内科专业（）09.04五官保健专业（）03.06肾病学专业（）09.05儿童康复专业（）03.07内分泌专业（）09.06其他（）03.10老年病专业（）03.11其他（）10.眼科（）04.外科（）11.耳鼻咽喉科（）04.01普通外科专业（）11.01耳科专业（）04.02神经外科专业（）11.02鼻科专业（）04.03骨科专业（）11.03咽喉科专业（）04.04泌尿外科专业（）11.04其他（）04.08整形外科专业（）04.09其他（）12.口腔科（）12.01牙体牙髓病专业（）05.妇产科（）12.02牙周病专业（）05.01妇科专业（）12.03口腔粘膜病专业（）05.02产科专业（）12.04儿童口腔专业（）05.03计划生育专业（）12.05口腔颌面外科专业（）05.04优生学专业（）12.06口腔修复专业（）05.05生殖健康与不孕症专业（）12.07口腔正畸专业（）05.06其他（）12.08口腔种植专业（）12.09口腔麻醉专业()06.妇女保健科（）12.10口腔颌面影像专业（）06.01青春期保健专业（）12.11口腔病理专业（）06.02围产期保健专业（）12.12口腔预防保健专业（）06.03更年期保健专业（）12.13其他（）06.04妇女心理卫生专业（）06.05妇女营养专业（）13.皮肤科（）06.06其他（）13.01皮肤病专业（）13.02性传播疾病专业（）07.儿科（）13.03其他（）07.03小儿消化专业（）07.04小儿呼吸专业（）14.医疗美容科（）07.06小儿肾病专业（）14.01美容外科（）07.07小儿血液病专业（）14.02美容牙科（）07.09小儿内分泌专业（）14.03美容皮肤科（）07.12其他（）14.04美容中医科（）08.小儿外科（）15.精神科（）08.01小儿消化专业（）15.01精神病专业（）08.02小儿骨科专业（）15.02精神卫生专业6医疗机构诊疗科目申报表表2-2请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）15.03药物依赖专业（）50.14推拿科专业（）15.04精神康复专业（）50.15康复医学专业（）15.05社区防治专业（）50.16急诊科专业（）15.06临床心理专业（）50.17预防保健科专业（）15.08其他（）52.中西医结合科（）18.地方病科（）19.肿瘤科（）20.急诊医学科（）21.康复医学科（）24.临终关怀科（）26.麻醉科（）27.疼痛科（）30.医学检验科（）30.01临床体液、血液专业（）30.02临床微生物学专业（）30.03临床化学检验专业（）30.06其他（）31.病理科（）32.医学影像科（）32.01X线诊断专业（）32.02CT诊断专业（）32.03磁共振成像诊断专业（）32.05超声诊断专业（）32.06心电诊断专业（）32.11其他（）50.中医科（）50.01内科专业（）50.02外科专业（）50.03妇产科专业（）50.04儿科专业（）50.05皮肤科专业（）50.06眼科专业（）50.07耳鼻咽喉科专业（）50.08口腔科专业（）50.09肿瘤科专业（）50.10骨伤科专业（）50.11肛肠科专业（）50.12老年病科专业（）50.13针灸科专业7人员情况表3职工总数：XX其中卫生技术人员数：XX其他技术人员数：XX行政后勤人员数：XX中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士XXXXXXXXXX中西医结合医生主任中西医结合医师副主任中西医结合医师主治中西医结合医师住院中西医结合医师中西医结合医士XXXXXXXXXX西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士XXXXXXXXXX公卫医生主任公卫医师副主任公卫医师主治公卫医师公卫医师公卫医士XXXXXXXXXX中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士XXXXXXXXXX西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士XXXXXXXXXX检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士XXXXXXXXXX护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员XXXXXXXXXXXX放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士XXXXXXXXXX口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士XXXXXXXXXX其他卫生技术人员其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士XXXXXXXXXX其他中医其他初级卫生技术人员其中：中医学徒一技之长康复治疗人员：XXXXXXXXXX8上一年度业务工作概况表4服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数XXXXXXXXXXXXXX出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次XXXXXXXXXXXX收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款XXXXXXXXXXXXXXXXXX门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他XXXXXXXXXXXX住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他XXXXXXXXXXXX支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费XXXXXXXXXXXXXXXXXX平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）XXXX平均每一出院者住院医疗费（元）XXXX出院者平均每天住院医疗费（元）XXXX计算机应用√门诊病人管理√住院病人管理√病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他9审查意见表5窗口审核意见签字：年月日资料复核意见签字：年月日审批部门审批签字：年月日10核准校验事项表6执业许可证登记号（医疗机构代码）PDY00059H42010417D2112名称：硚口蒋翠荣西医内科诊所医疗机构类别：诊所经营性质：营利性地址：邮政编码：430030法定代表人（主要负责人）：蒋翠荣所有制形式：私人注册资金（资本）：3万职工人数：2服务对象：社会服务方式：门诊占地面积：42.74㎡建筑面积：42.74㎡诊疗科目：西医内科床位数：0张牙椅数：0张其他项目：/核准药品种类：/