第10章感染性心内膜炎-内科学第8版第二篇

第二篇循环系统疾病第十章感染性心内膜炎内科学第八版1概述定义：感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物特点：为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。受累部位：瓣膜最常受累，其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。2分类1.根据病程分为急性亚急性2.根据获得途径分为卫生保健相关性社区获得性静脉毒品滥用3.根据瓣膜材质分为自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎3急性和亚急性感染性心内膜炎区别急性亚急性中毒症状明显轻病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏数周至数月感染迁移多见少见病原体主要为金黄色葡萄球菌以草绿色链球菌多见其次为肠球菌4内容第一节自体瓣膜心内膜炎第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎5第一节自体瓣膜心内膜炎6病因链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者，草绿色链球菌最常见7发病机制(一)亚急性1.血流动力学因素：器质性心脏病造成血流异常2.非细菌性血栓性心内膜炎：内皮受损形成无菌性赘生物，成为培养基。3.短暂性菌血症：身体抵抗力低下造成菌血症4.细菌感染无菌性赘生物:细菌定居在赘生物上，使赘生物继续扩大。8发病机制(二)急性尚不清楚，主要累及正常瓣膜。主动脉瓣最常受累。可能与细菌数量巨大，细菌毒力强有关。正虚邪胜9病理(一)心内膜感染和局部扩散：1.感染致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂2.局部扩散：瓣环/心肌脓肿，传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿孔和化脓性心包炎(二)赘生物碎片脱落致栓塞(三)血源性播散：形成迁移性脓肿(四)免疫系统激活：①脾大；②肾小球肾炎；③关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心肌炎)10图：瓣叶破坏、穿孔的大体形态照片11主动脉瓣，感染性心内膜炎12临床表现(一)发热是最常见的症状(例外：老年、心肾衰竭重症患者)亚急性：热型：弛张热(39℃)，午后及晚上高，头痛、背痛、关节痛(麻黄汤症)；非特异性症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等急性：热型：寒战高热，呈爆发性败血症过程；突发心衰常见13临床表现(二)心脏杂音产生的原因：基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣膜损害急性：比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。14临床表现(三)周围体征多为非特性近年来已经不多见原因：微血管炎或微栓塞线状出血Osler结节Janeway损害Roth斑瘀点周围体征15临床表现(四)动脉栓塞：赘生物栓塞体循环栓塞肺循环栓塞：肺梗死、肺坏死、脓气胸(五)感染的非特异性症状脾大：免疫系统激活贫血：多见于亚急性患者，表现为苍白乏力和多汗。多为轻中度贫血。16并发症(一)心脏并发症急性心肌梗死化脓性心包炎心肌炎心肌脓肿心力衰竭心脏最常见17并发症(二)细菌性动脉瘤：多见于亚急性者；一般见于病程晚期，多无症状。破裂可致死。18并发症(三)迁移性脓肿：多见于急性患者。肝、脾、骨髓、神经系统(四)神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎(五)肾脏肾动脉栓塞、肾梗死；局灶性和弥漫性肾小球肾炎19实验室和其他检查(一)常规检查1.尿液：血尿、蛋白尿、管型尿2.血液：急性：白细胞高；亚急性：贫血、WBC正常。ESR高(二)免疫学检查丙种球蛋白高、出现循环免疫复合物、类风湿因子高20实验室和其他检查(三)血培养诊断IE最重要的方法亚急性未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养；次日无细菌生长再采血3次即开始治疗。已用抗生素：停药2-7日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。21实验室和其他检查(四)X线检查肺部多处小片状阴影：脓毒性肺栓塞所致的肺炎肺淤血或肺水肿征：左心衰竭主动脉增宽：主动脉细菌性动脉瘤，需经血管造影证实。CT：脑梗死、脓肿和出血22实验室和其他检查(五)ECGAMI、AVB、室内阻滞(IVB)提示主动脉瓣环或室间隔脓肿23实验室和其他检查(六)超声心动图1.赘生物：经胸壁可检出5mm的赘生物经食道：人工瓣时使用未发现不能排除IE感染治愈后，赘生物持续存在IE复发：赘生物增大或新赘生物出现2.心内并发症：瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液3.基础疾病：瓣膜病、先心病24252627TEE二尖瓣后叶赘生物28诊断及鉴别IE的临床表现缺乏特异性，超声心动图和血培养是诊断IE的2大基石。Duke诊断标准（修订版）例外：在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况，该标准敏感性下降，此时主要依靠临床判断。29Duke诊断标准确诊2项主要诊断标准或1项主要诊断标准+3项次要诊断标准5项次要诊断标准疑诊1项主要标准+1项次要标准或3项次要标准30Duke诊断标准主要诊断标准1.血培养阳性(1)2次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、金葡菌）(2)多次血培养检出同一IE致病微生物（2次至少间隔12h以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性、或4次或4次以上的多数血培养阳性）(3)Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:8002.心内膜受累证据（符合以下至少1项标准）(1)超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）(2)新出现的瓣膜反流31Duke诊断标准次要诊断标准1.易患因素：心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者2.发热：体温≥38℃3.血管征象：主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害4.免疫性征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性5.致病微生物感染证据：不符合主要诊断标准，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。32诊断及鉴别IE的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需要鉴别的疾病很多。与亚急性IE鉴别急性风湿热SLE左房粘液瘤淋巴瘤腹腔内感染结核病与急性IE鉴别金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血症33治疗(一)抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗原则：早期应用：3-5次血培养后即可开始充分用药：杀菌而非抑菌、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针对大多数链球菌病原微生物已分离时，据药敏结果选用抗微生物治疗34治疗(一)抗微生物药物治疗1.经验治疗（病原菌未培养出时）急性IE：萘夫西林2gq4hIVgtt+氨苄西林2gq4h或庆大霉素每日160-240mg亚急性IE青霉素为主，或加庆大霉素不能耐受β-内酰胺酶时，用万古霉素每日30mg/kg/d+环丙沙星800mg分2次ivgtt，疗程4-6w35治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时(1)对青霉素敏感①首选青霉素1200-1800万u/d，ivgttq4h②青霉素联合庆大霉素1mg/kg，ivgttq8h③青霉素过敏时，头孢曲松2g/d，或万古霉素30mg/kg/d，q12h，24h不超过2g，至少用药4w36治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时(2)对青霉素耐药的链球菌①青霉素(1800万Uq4h，4w)+庆大霉素1mg/kg②万古霉素37治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时(3)肠球菌心内膜炎①青霉素+庆大霉素，青霉素1800-3000万U/d，q4h；庆大霉素同前，4-6w②氨苄西林+庆大霉素，氨苄西林12g/d，庆大霉素剂量同前，4-6w，治疗过程中酌减庆大霉素③上述治疗效果不佳，改用万古霉素38治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时(4)金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)①萘夫西林或苯唑西林均2gq4h，4-6w，治疗3-5d后加庆大霉素②青霉素过敏或无效者，加头孢唑啉2gq8h，4-6w，治疗3-5d后加庆大霉素③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4-6w39治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时(5)金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林耐药)：万古霉素40治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时(6)其他细菌青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类类，4-6wG-杆菌感染：氨苄西林2gq4h或哌拉西林2gq4h或头孢噻肟钠2gq4-6h或头孢他啶2gq8h，加庆大霉素160-240mg/d41治疗(一)抗微生物药物治疗特别说明上述抗生素方案参考美国内科学会提出的，我国庆大霉素耐药发生率高，且肾毒性大，故多选用阿米卡星替代，剂量0.4-0.6g/d，分次静脉注射。42治疗(二)外科治疗主要指征由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭尽管积极抗生素治疗下，仍有持续败血症再发栓塞43预后自然病程：急性4周内死亡亚急性≥6月细菌学治愈五年存活率60%~70%复发：10%在治疗后数月或数年再发44预防1.最有效预防IE的措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查2.在任何静脉导管插入或其他有创操作过程中都必须严格无菌操作3.预防性抗生素应较以往减少，仅限于最高危患者。高危牙科操作时，操作前30-60min使用1剂以下抗生素：阿莫西林或氨苄西林2g口服或静脉给药过敏者使用克林霉素600mg口服或静脉给药。45THEEND46第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎47(一)人工瓣膜心内膜炎分类：早期人工瓣膜心内膜炎：术后60d以内(相当于急性IE)晚期人工瓣膜心内膜炎：60d以后(相当于亚急性IE)48(一)人工瓣膜心内膜炎早期晚期时间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起病急性暴发亚急性49(一)人工瓣膜心内膜炎诊断术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。预后不良。50(一)人工瓣膜心内膜炎治疗1.应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长6-8w。2.任一用药方案均应加阿米卡星。3.对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素15mg/kg，q12h，ivgtt，+利福平300mgq8h口服，6-8w，开始的2周加阿米卡星。4.早期发生感染性心内膜炎，应积极手术。51(一)人工瓣膜心内膜炎瓣膜再置换术适应证①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染③充分抗生素治疗后持续有菌血症；④急性瓣膜阻塞；⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定⑥新发生的心脏传导阻滞52(二)静脉药瘾者心内膜炎1.致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者较少见。主要致病菌是金葡菌，其次是链球菌、G-杆菌和真菌。2.受累瓣膜：大多累及正常心瓣膜，三尖瓣占50%，其次是主动脉瓣和二尖瓣。3.发病：急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。X线可见肺部多处小片状浸润阴影。亚急性表现多见于曾有感染性心内膜炎病史者。53(二)静脉药瘾者心内膜炎治疗1.对甲氧西林敏感的金葡菌所致的右心感染，用萘夫西林或苯唑西林2g，q4h，ivgtt，4w，加妥布霉素1mg/kg，q8h，用药2w2.其余用药选择及方案：同自体瓣膜心内膜炎的治疗。54THEEND55