沈波--质量安全保障体系的构建与运行

医疗质量安全保障体系的构建与运行实践沈波2017年11月医院概况13目录医疗质量安全管理运行实践2医疗质量安全保障体系的构建医疗质量安全保障体系的构建医疗大质控平台医疗大数据平台基本要素1.完善的组织和人员架构。2.规范的制度和操作流程。3.科学的评价标准和指标体系。4.有效的质量监控和惩罚措施。信息化平台医疗质量安全保障体系的构建医院三级质量管理组织架构医疗质量安全保障体系的构建——组织架构院级医疗质量管理委员会科室质量管理小组一级二级质量控制与评估职能部门三级健全的三级质量管理组织体系医疗质量安全保障体系的构建——组织架构省级专业质控中心医疗大质控平台医疗质量管理委员会临床用血管理委员会临床路径管理委员会医疗风险评估委员会医院感染管理委员会人体器官移植伦理委员会重症医学质量与安全管理委员会放射诊疗管理委员会药事管理与药物治疗学委员会各科室质量与安全管理小组药学部护理质量安全管理委员会护理部医院质量与安全管理委员会病案质量管理委员会医疗部强调医疗质量是医院的生命线，持续开展医疗质量控制活动。加强院科两级质量管理体系内涵建设。根据指标变化随时进行事前和事后干预、监督考核。医院大质控平台：实时动态管理数据监控，促进医疗质量持续提升。印发《医疗管理制度汇编》分医疗管理工作制度、技术人员准入工作制度、医疗质量管理工作制度、感染控制管理工作制度、放射管理工作制度、药学管理工作制度、门诊管理工作制度等医院管理制度趋于规范化医疗质量安全保障体系的构建——规范的制度和流程制定审核批准发布修订/废除医疗质量安全保障体系的构建——规范的制度和流程以医疗制度为基础，规范医疗运行流程，保障医疗质量安全日间手术临床路径优势：病种变异较小、患者基础疾病少；临床路径信息化和电子病历建设，有效简化医疗文书操作，确保日间手术病历质量，提高医疗服务知情同意签署率，并有效提高临床工作效率，保障医疗质量安全。目的：提高临床路径的入组率；促进日间手术的开展；保障日间手术的医疗质量安全不良事件上报途径电话上报HIS系统上报OA书面上报医疗质量安全保障体系的构建——评价标准和指标体系医疗指标评价体系开展日常医疗质量督导评价工作内科系统医疗质量指标体系外科系统医疗质量指标体系医技科室医疗质量指标体系实现医院质量常态化监控建立医院质量数据库住院死亡类指标重返类指标感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标合理用药指标DRG指标院内医疗指标公示完成项目三质量效率安全1234DRG组数：治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重：住院总产出病例组合指数（CMI）：治疗病例的技术难度水平学科均衡性（MDC）：专业缺失和专业能力时间消耗指数：治疗同类疾病消耗的时间情况5678费用消耗指数：治疗同类疾病花费的费用情况低风险死亡率：临床上死亡风险较低病例的死亡率高风险死亡率：急危重症病例未能抢救成功的概率DRG常规指标：三个维度八大指标DRG评价的必要性国家政策导向原卫生部在等级医院评审中广泛使用DRG评价系统2017年5月31日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发（2017）55号）》。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务2017年6月,国家卫生计生委在深圳召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点启动会，确定在三明、深圳、克拉玛依市以及福建省的三家医院共计36家医疗机构开展DRG试点工作。2019年将在试点基础上扩大到50个城市，2020年扩大到100个城市作为国务院钦点2017年70项医改重点工作之一，DRG收付费改革已上升到国家战略层面DRG改革就是为解决我国医疗费用不合理增长的突出问题，引导医务人员增加高技术含量的手术、操作，同时管控好药品、耗材等成本，否则将导致多看病却多赔钱所有数据来源于病案首页排序科室手术医生专业技术职称职务手术台次DRG总权重1器官移植科周江桥主任医师主任1671662.21252神外Ⅱ科刘仁忠二级主任医师主任2971317.70873泌外Ⅲ科程帆二级主任医师主任9201252.88454心外科王志维一级主任医师主任1931112.17395骨Ⅰ科陶海鹰主任医师主任5401057.59576妇Ⅱ科洪莉二级主任医师主任9061049.47457妇Ⅰ科洛若愚主任医师主任8781029.28228胸外科黄杰主任医师主任306941.94419神外Ⅲ科陈治标主任医师主任244939.280210妇Ⅲ科许学先一级主任医师主任768899.6167十大手术名家临床科室医技科室住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标甲级病历率平均住院日手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种核对制度执行率室内质控原因分析率报告单书写合格率临床随访率疑难病例讨论人员覆盖率知情同意签署合格率各科特殊指标的监测临床对医技科室满意度调查临床科室质量监测指标医疗质量安全保障体系的构建—评价标准和指标体系泌外三科已达标指标健全三个医疗质量安全管理体系•质量控制体系•临床风险防范体系•反馈改进体系医疗质量安全保障体系的构建——质量监控和惩罚措施泌外二科对异常指标的分析•全面质量控制按照等级医院评审标准设计•重点质量控制按照十大患者安全目标设计•阶段质量控制高风险手术评估及管理制度非计划再手术/30天再住院管理临床应急处置/合理用血管理•病历质量控制运行病历形式质控/内涵质控终末病历形式质控/内涵质控1、质量控制体系设计医疗质量安全保障体系的构建——质量监控和惩罚措施重点质量控制重点环节重点对象信息质量控制全面、准确、及时、可靠实时质量控制选择关键要素分析医疗过程医院层面科室层面个人层面分层控制1、质量控制方式个人岗位为基础科室管理为核心医院督导为常态医疗质量安全保障体系的构建——质量监控和惩罚措施•准入管理行业、人员、技术资格准入•期待值管理决定患方满意度的重要因素•不良隐患管理30天、非计划再返、用药安全、危急值等•人员资质•病历资料•患者知情同意•患者期望三个关键环节四大管理防范点2、风险防控管理医疗质量安全保障体系的构建——质量监控和惩罚措施医疗质量安全管理运行实践运行模式日间手术抗菌药物管理不良事件管理药事管理医院感染控制医疗质量管理12345678医疗质量安全管理运行实践医疗技术终末质量环节质量基础质量医疗大质控平台医疗大数据平台两个平台，相互依托医疗质量安全管理运行实践——运行模式医疗大质控平台医疗大质控平台质控内容医疗、药事、护理、感控质控架构三级质量督导控制体系医院质量与安全管理委员会院级医疗质量安全督导专家组科室医疗质量控制小组统一质控内容和标准：由医疗部统筹，联同相关部门，共同系统制定医疗、药事、护理、感控质控标准。搭建三级质控架构体系：保障督导体系分工明确，确保督导工作以项目的形式进行闭环督导。医疗质量安全管理运行实践——运行模式医疗大质控平台三级质量督导控制体系医院质量与安全管理委员会院级医疗质量安全督导专家组科室医疗质量控制小组质量督导最高指挥机构，负责制定质量督导工作规划，审议年度医疗质量督导方案，听取医疗质量督导情况汇报，分析讨论医疗管理缺陷，科学提出院内整改意见，决定督导专题是否通过。质量督导院级实施机构，负责质量督导具体实施，定期向委员会汇报督导情况，并依据委员会提出的整改意见跟进整改情况，对委员会认为不能通过的督导项目进行重复督导，直到满足标准，完成闭环督导流程。质量督导科室实施机构，在督导专家组和相关职能部门指导下，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，对科室医疗质量进行实时监控，并积极配合医院完成各项医疗质量督导检查，有效落实各项整改工作。医疗质量安全管理运行实践——运行模式医疗大质控平台医疗大数据平台1.政策配套基本到位2.准入及评估标准基本规范3.流程设置基本完善4.约束手段已经启动管理支撑医疗质量安全管理运行实践——日间手术1.政策配套基本到位管理支撑※预住院模式已在全院顺利启动（2016.6）——解决了日间手术病人院前检查费用报销问题。※日间手术工作量经济奖励政策同步出台（2016.11）——调动手术科室实施日间手术的积极性。医疗质量安全管理运行实践——日间手术管理支撑※术式准入标准※手术医生准入标准※患者准入标准※入院评估※麻醉评估※出院评估2.准入及评估标准基本规范医疗质量安全管理运行实践——日间手术管理支撑※患者出入院流程：入院前（麻醉门诊）、住院、出院后流程※信息化流程：勾选识别设置、后台分类统计设置※手术预排流程：门诊和住院两个预约日间手术系统（门诊号和住院号目前无法统一）3.流程设置基本完善医疗质量安全管理运行实践——日间手术管理支撑3.流程设置基本完善医疗质量安全管理运行实践——日间手术管理支撑4.约束手段已经启动※建立2017年度科室日间手术年度考核指标任务医疗质量安全管理运行实践——日间手术312002年2007年2011年2012年原卫生部实施《医疗美容服务管理办法》江苏印发医院手术分级管理规范(暂行)医疗质量安全管理运行实践——手术分级管理制度322002年2007年2011年2012年原卫生部印发《医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）》等文件•提出手术分级管理思路•未给出手术目录和分级目录医疗质量安全管理运行实践——手术分级管理制度332002年2007年2011年2012年原卫生部下发手术分级管理目录征求意见稿医疗质量安全管理运行实践——手术分级管理制度342002年2007年2011年2012年原卫生部印发《医疗机构手术分级管理办法(试行)》医疗质量安全管理运行实践——手术分级管理制度35执行原则手术的定义01手术的分级02完善相关制度03制定手术目录04手术权初次授权05再评价再授权06《医疗机构手术分级管理办法(试行)》3601手术的定义手术的范围开放性手术内窥镜手术介入诊疗心、脑血管介入诊疗/周围血管介入诊疗/肿瘤介入治疗内窥镜下治疗术《医疗机构手术分级管理办法(试行)》指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施手术的含义3702手术分级风险性+难易程度一级手术二级手术三级手术四级手术风险较低、过程简单、技术难度低的手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术风险较高、过程较复杂、难度较大的手术风险高、过程复杂、难度大的手术医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术《医疗机构手术分级管理办法(试行)》《湖北省医疗技术临床应用管理办法》3803完善相关制度手术管理相关制度建立健全•手术分级管理工作制度•手术准入制度•手术部位标记制度•手术安全核查制度•由医务部门负责日常管理工作严格执行日常管理《医疗机构手术分级管理办法(试行)》3904制度手术目录参考卫生部手术分级管理目录（2011版）参照ICD9-CM3国际标准手术名称根据医院、科室实际手术开展范围《医疗机构手术分级管理办法(试行)》4005手术权初次授权依据手术级别依据专业特点依据专业技术岗位依据手术技能《医疗机构手术分级管理办法(试行)》初次授权：视能授权手术能力再评价手术权限再授权4106再评价再授权定期评估医师技术能力适时调整医师手术权限纳入医师技术档案管理《医疗机构手术分级管理办法(试行)》42实施情况010203初次授权的实施手术权日常监管全面授权管理体系4301初次授权的实施确定基础上限•专业技术职称•专业工作年限评价手术能力•手术病案资料•投诉纠纷情况•学科专家意见允许单项手术突破基础上限申报实施原则4402手术权日常监管4503全面授权管理体系全面授权管理医院层面科室层面医师授权管理护士授权管理药师授权管理技师授权管理•医师授权管理：处方权、特殊技术