医疗传染病卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管文书医疗机构及传染病管理巡查登记表被监督单位法定代表人/负责人地址联系电话一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□诊疗范围：实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□二、人员资格：抽查医生人，护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗是□否□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是□否□聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（）是□否□三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□否□医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是□否□工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□否□各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是□否□四、医疗文书：门诊日志记录：姓名□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项是□否□病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□处方：与病历记载一致□执业人员签名□字迹清晰□卫生监督协管文书五、传染病报告：传染病报告卡有□无□，传染病报告员有□无□，程序和要求是□否□知晓。半年内诊治传染病人例，已报告是□否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□否□传染病报告无迟报漏报现象是□否□六、感染控制：消毒人员培训是□否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□否□消毒药剂：戊二醛□过氧乙酸□含氯消毒剂□其他，消毒剂按要求配制是□否□，标有名称、配制日期及失效日期是□否□处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□否□消毒器械：紫外线灯□高压灭菌锅□其他，消毒器械有效是□否□，使用规范是□否□；消毒记录完整是□否□抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是□否□七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是□否□，浸泡消毒是□否□，重复使用是□否□，处置台上是□否□发现放有用过的一次性医疗用品。设置医疗废物暂存点是□无□，布局合理是□否□，有明显标示是□否□，通风良好是□否□，分类存放是□否□，医疗废物收集桶有□否□，黄色收集袋有□否□，与生活垃圾混放是□否□，医疗废物转运是□否□备有防护物品。医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他医疗污水处理：符合要求是□否□医疗废物建立登记台帐是□否□被巡查人：卫生监督协管员：年月日年月