血尿

血尿查因南方医科大学第二临床医学院外科教研室泌尿外科邹勇13631312529始做勇者始做勇者007主要内容•血尿的定义及分类•血尿发生的原因及机制•血尿的诊断思路•临床常见血尿的诊断•血尿诊断的注意事项血尿的定义尿中有超过正常量的红细胞方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟，速度1500转/分，取沉渣镜检，尿红细胞＞3个/高倍视野或细胞计数盘计数尿红细胞＞8000个/ml血尿分类•大量或肉眼血尿和镜下血尿•全程、初始或终末血尿•持续或间歇性血尿•始做勇者007镜下血尿的诊断•镜下血尿的诊断标准有分歧2、3、4、5RBC/HP？进展：尿红细胞＞5个／高倍视野•尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野只有1个，亦有可能为异常血尿的病因及机理肾脏的位置形态泌尿系统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；肾脏的宏观结构每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位-肾单位血尿的病因及机理肾实质性疾病肾小球疾病：原发、继发、遗传小管间质疾病，血管疾病肾实质性肿瘤损伤及其他尿路疾病肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系临近器官疾病血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系临近器官病变所致。血尿常见原因•血管性凝血异常抗凝过度动脉栓塞或血栓形成动静脉畸形动静脉瘘胡桃夹现象肾静脉血栓形成腰痛-血尿综合征•间质性过敏性间质性肾炎止痛剂肾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎结核肾移植排异•尿路上皮恶性肿瘤过度锻炼外伤乳头坏死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生虫疾病(血吸虫病)肾结石或膀胱结石《Brenner肾脏病学第6版2001》•肾小球IgA肾病Alport综合征薄基底膜肾病其他原因的原发及继发肾小球肾炎•复杂及不明原因高尿钙血症高尿酸血症镰状细胞疾病血尿产生机制非肾小球性血尿肾脏/尿路血管的破裂,血液直接进入尿液肾小球性血尿尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤尿红细胞在流经肾小管时受到尿ｐＨ、管腔内渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大小形态的改变红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙肾小球性血尿原发性肾小球病变•急性肾小球肾炎•膜增殖性肾小球肾炎•IgA肾病•局灶节段性肾小球硬化•系膜增殖性肾小球肾炎•抗基底膜肾炎继发性肾小球病变•系统性红斑狼疮性肾炎•过敏性紫癜肾炎•乙肝病毒相关性肾炎•溶血性尿毒症综合征•Goodpasture’s综合征•Wegener’s肉芽肿•特发性冷球蛋白血症•血栓性血小板减少性紫癜•药物性肾炎家族遗传性肾病•Alport综合征•薄基底膜肾病非肾小球性血尿影响肾实质的病变•肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）•血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）•代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）•家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）•感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、传单）•乳头坏死肾外因素•肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）•良性前列腺增生•感染（膀胱炎/尿道炎/前列腺炎）•出凝血异常•外伤•放射治疗•留置尿管•药物（肝素、华法令、CTX）血尿的诊断思路•血尿的定性诊断•血尿的定位诊断真性血尿假性血尿及颜色尿尿三杯试验初段终末全程鉴别红细胞来源血尿的病因诊断区分真性血尿+血红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示红色尿标本离心血尿上清显示红色干化学试纸法-色素或食物定性诊断血尿颜色变化呈粉色至少含1ml血液/L尿液呈红色2ml血液/L尿液各种原因导致的颜色尿1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉6.月经血引起的假性血尿尿三杯试验•非全程血尿提示非肾小球性初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病•全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病定位诊断定位诊断全程血尿明确肾脏病史或伴有红细胞管型及显著蛋白尿无重要提示肾小球疾病肾穿刺活检相差显微镜检尿流式细胞分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源各种红细胞管形红细胞管型对红细胞来源的诊断价值•红细胞管型与血尿并存通常提示出血来自于肾单位•但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死及血管炎，甚至剧烈运动后也能偶见红细胞管型。尿显微镜检红细胞形态•正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色•尿畸形红细胞尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态光学显微镜下红细胞形态电镜观察红细胞电镜观察红细胞尿红细胞形态诊断标准•肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上•非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞占红细胞总数的20%以下•混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%•有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％；而以尿畸形红细胞大于70％为标准，敏感性为92％、特异性为100％。定位诊断畸形红细胞比例Tomita尿红细胞分类•肾小球性红细胞(Ｇ1～Ｇ5)•非肾小球性红细胞(Ｎ1～Ｎ5)•未能分类的红细胞Ｇ类细胞共同特点:红细胞内血红蛋白逸出、形成芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小•Ｇ1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞•Ｇ2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞•Ｇ3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞•Ｇ4细胞为酵母样红细胞•Ｇ5细胞为明显缩小的红细胞尿畸形红细胞Ｎ类细胞共同特点：细胞正常或偏大，血红蛋白丰富，无芽孢形成•Ｎ1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞•Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞•Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞•Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞•Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞均一形红细胞棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值尿流式细胞仪红细胞检查•原理：采用流式细胞技术,尿中有形成分荧光染色(菲啶染料染细胞的核酸,羧花青染料染细胞膜、核膜和线粒体)氩激光照射发光后,通过计量细胞荧光强度、前向散射光强度和细胞电阻,可定量检测尿中各类有形成分,并能对红细胞形态、大小进行分析•判定：肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心点(鉴别点)的左侧,而非肾小球性红细胞的散射光强度分布在中心点的右侧定位诊断40例经肾穿诊断为肾小球肾炎和经膀胱镜检查确诊为非肾性疾病（泌尿系感染、膀胱癌、结石等）患者的55份尿液标本，当80%红细胞前向散射光强度（FSC）≥84ch时，为均一性红细胞，即非肾小球性血尿；当80%红细胞前向散射光强度（FSC）﹤84ch时，为畸形性红细胞，即肾小球性血尿《中华检验医学杂志》2002年9月定位诊断Tamm-Horsfall蛋白(THP)•THP是髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白•肾小球性红细胞表面被覆THP，而非肾小球性红细胞表面没有THP•免疫组化法检测尿中红细胞是否被覆THP可以鉴别血尿来源。阳性细胞大于70%为肾小球性血尿,小于30%为非肾小球性血尿，二者之间为混合性血尿定位诊断区分肾小球性血尿和非小球性血尿肾小球性非肾小球性颜色红色/褐色红色/粉色血凝块-+蛋白500mg/d300mg/d红细胞畸形均一形红细胞管型可能+无病因诊断肾小球性血尿肾穿刺活检非肾小球性血尿临床进一步评估均一形态的尿红细胞清洁中段尿培养膀胱炎肾盂肾炎静脉肾盂造影（IVP)超声波检查、X线异常正常尿路结石肿瘤结核血管畸形高尿钙等因素尿均一形态红细胞/白细胞、脓尿+-抗菌治疗后复查重复尿检2次-定期复查不做处理+Bun、SCr、电解质、PT+进一步实验室检查-膀胱镜检-年龄40岁CT扫描病因诊断临床常见血尿分析•肾小球性血尿常见原因IgA肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病薄基底膜肾病•非肾小球性血尿常见原因泌尿系感染、结石、结核、肿瘤胡桃夹现象和特发性高尿钙症血管畸形泌尿系结石临床特点•肾结石移动时可引起腰痛，以隐痛、钝痛为多，也可呈绞痛，呈持续性或阵发性发作•输尿管结石向下移动时多引起绞痛，位于肋隔角、脐旁，可向会阴部放射•膀胱结石95%见于男性，以十岁以下的儿童最多肾结石影像学改变泌尿系统肿瘤特点•肾肿瘤占成人恶性肿瘤的1%－2%，占小儿全身肿瘤的20%。约90%是恶性的，其中以肾腺癌最多，其次是肾盂癌•临床多以无痛性血尿为首发症状肾血管平滑肌脂肪瘤•系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成，又称错构瘤•肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧，可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现为双肾多发小肿瘤•发病年龄多为中年，尤其妇女•临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊胡桃夹现象•左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非肾性血尿常见的原因之一•左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜填充•左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合征，以血尿、蛋白尿为主要表现，86％的患儿在青春期后可自行缓解胡桃夹现象超声诊断标准•仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断•亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值特发性高尿钙症•病因不清，有学者认为此病有家族性,可表现为常染色体显性遗传,但也有人认为和家族有同一饮食因素及环境因素有关。•血尿可能为X线不能发现的细微钙结晶引起尿路损伤所致，亦认为可能和肾间质炎症有关特发性高尿钙症诊断•高钙尿症的诊断标准通常是指24小时尿钙排泄量4mg/d.kg，及尿Ca/Cr0.21•尿Ca(mg/d)=摄入Ca(mg)×0.056+2.19×体重（kg），如测定尿钙值高于计算值的15%以上可考虑为高尿钙症•分型①肾性高钙尿：滤过钙重吸收障碍②吸收型高钙尿：由于肠道对钙选择性吸收过多，使血钙暂时升高致肾小球滤过钙增加血尿诊断过程中的注意事项药物、食物均可引起尿液颜色改变1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及其衍生物等。以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。4.进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。小便颜色的改变并不一定为血尿鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。全程无痛性肉眼血尿，有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤，进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查排尿终末期出现血尿，伴尿频、尿急、尿痛，提示尿路感染、膀胱炎，需抗生素治疗血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石胡桃夹现象，即左肾静脉受压综合症IgA肾病-同步肉眼血尿血尿时应首先除外外科性血尿包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内科性血尿的原因血尿时的总体诊断思路尿中畸形红细胞形态单一不能诊断肾小球性血尿•碱性（pH＞9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞•酸性（pH＜4.0）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏•渗透压较低（＜400mmol/L）时，出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血•渗透压较高（＞900mmol/L）且pH增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数量＜5000/ml肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细