颅脑外伤(新版)

颅脑损伤CraniocerebralInjury在平时和战时均常见，仅次于四肢伤,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：直接损伤间接损伤颅脑损伤(craniocrebralinjury)(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：创伤性窒息外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤(Injuryofacceleration)运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）减速性损伤(Injuryofdeceleration)运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）挤压性损伤(Crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血挥鞭样损伤(Whiplashinjury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤传递性损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury)，重者当场毙命。胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤格拉斯哥评分（GCS）睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢屈3不能言语1刺痛肢伸2不能活动1损伤分类根据格拉斯哥评分的伤情分类法轻型：13～15分，伤后昏迷时间20分钟;中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;重型：3～8分，伤后昏迷6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时（一）头皮血肿：Hematomaofscalp（二）头皮裂伤：Laceration（三）头皮撕脱伤：Avulsion头皮损伤多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为：１、皮下血肿subcataneushematoma２、帽状腱膜下血肿subgalealhematoma３、骨膜下血肿subperiostealhematoma头皮血肿头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折头皮血肿的处理①小的血肿不需特殊处理；②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期（3天后）可穿刺抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。头皮裂伤的处理①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。头皮撕脱伤头皮撕脱伤的处理处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。颅骨骨折Cranialfracture颅骨骨折的机理：1.颅骨局部变形2.颅骨整体变形3.颅骨的拱架结构1、依骨折形态可分为：线形骨折、凹陷骨折粉碎骨折、洞形骨折2、依骨折部位分为：颅盖骨骨折和颅底骨折3、依骨折是否与外界相通又分为：开放骨折和闭合骨折分类颅盖骨骨折有多种形式：⑴线形骨折或颅缝分离；⑵粉碎性骨折或星状爆裂骨折；⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。确诊：有赖于Ｘ线片；Ｘ切线位片，可了解骨折凹陷的深度；头颅ＣＴ，可了解骨折情况及有无脑损伤。(一)颅盖骨骨折:Fractureofthevaultoftheskull颞骨鳞部线样骨折左额粉碎性骨折线性骨折左顶骨凹陷性骨折颅骨开放性骨折1、手术治疗适应症是：⑴大面积的凹陷性骨折合并脑损伤，导致颅内压增高；(2)位于功能区(3)骨折片刺入脑内(4)骨折引起神经功能障碍(癫痫、偏瘫)(5)骨质凹陷＞1cm，可考虑手术。2、手术要注意三点：⑴开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎骨片，以防感染；⑵大Ｖ窦处的凹陷骨折，要注意做好出血准备；⑶硬脑膜破损处一定要修补好，防止脑脊液漏。治疗：非手术治疗和手术治疗依骨折发生部位不同，分为：1、颅前窝骨折2、颅中窝骨折3、颅后窝骨折颅底骨折：Fractureofthebaseoftheskull不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征。颅前窝骨折的临床征象：外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。颅中窝骨折的临床表现：颅中窝骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血，Battle征或在咽后壁发现粘膜下瘀血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。颅后窝骨折的临床表现：主要依靠病史和临床表现来确定。1.有无口鼻出血，“熊猫眼”，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对颅神经的损伤等，就可以确定是否有前颅底骨折；2.有外耳道出血，乳突区的迟发性皮下瘀斑，就可以考虑颅中窝骨折的存在。3.颅底骨折Ｘ片头颅ＣＴ有一定的帮助。颅底骨折的诊断与定位：治疗：颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观察有无脑损伤及处理并发症。按损伤原因和类型分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤开放性脑损伤和闭合性脑损伤脑损伤Injuryofthebrain震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，脑表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变，有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。脑震荡：Concussionofthebrain受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；ＣＴ检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。临床表现：外力造成的原发性脑器质性损伤临床表现：１、意识障碍２、生命体征３、头痛与恶心呕吐４、局灶症状与体征脑挫裂伤CerebralcontusionＣＴ、ＭＲ检查:了解挫伤的具体部位、范围和水肿的程度，以及颅高压造成的脑移位的情况（中线移位），利于对疾病的诊断和治疗。CT：目前最常应用最有价值的检查手段。典型表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。MRI：一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示，MRI优于CT。水肿为T1WI低信号，T2WI高信号。血肿表现与脑内血肿相同。多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫额叶脑挫裂伤小脑挫裂伤伴血肿治疗1．严密观察病情２．一般处理：体位、保持呼吸道通畅、营养支持、躁动和癫痫、高热、脑保护３．防止脑水肿或脑肿胀４．手术治疗弥漫性轴索损伤头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤。临床表现：意识障碍瞳孔和眼球运动改变诊断及治疗均较困难，预后差。目前公认的诊断标准：1.伤后持续昏迷（＞6h）2.CT示脑组织撕裂出血或正常3.颅内压正常但临床状况差4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态5.创伤后期弥漫性脑萎缩6.尸检见特征性病理改变弥漫性轴索损伤临床上根据血肿发生的部位不同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。各型血肿依临床征象出现早晚，可分为：急性（72h内）、亚急性（3天～3周）和慢性（＞3周）。颅内血肿Intracranialhematoma血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。病因：⑴硬脑膜主要血管撕裂；⑵硬脑膜大静脉窦损伤；⑶线形骨折处板障静脉破裂；⑷硬膜自颅骨内板剥离，而引起硬脑膜表面小血管损伤。１、硬膜外血肿：Epiduralhematoma硬膜外血肿主要由脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。CT上密度改变和MRI信号强度改变与急性硬膜下血肿表现相似。血肿来源：脑膜中动脉、中静脉、板障静脉或静脉窦破裂出血硬膜外血肿示意图ＣＴ检查：可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。临床表现：意识障碍（中间清醒期）；颅内压增高瞳孔改变，同侧散大神经系统体征椎体束征，对侧肌张力↑或偏瘫右侧颞顶部硬膜外血肿急性硬膜外血肿CT扫描（1）常与线形骨折相并发；（2）常有典型“中间清醒期”或：“意识好转期”；（3）血肿常发生在暴力作用点或其邻近区；（4）随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪。归纳为四大特点：治疗和预后：1.手术治疗：急性硬脑膜外血肿，明显颅内压增高，脑受压明显，即应手术。2.非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT所示幕上血肿量＜40ml，幕下10ml,中线结构移位＜1．0cm者、可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好。血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿最常见的。但血肿究竟是仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，则取决于蛛网膜是否撕裂。2、硬脑膜下血肿Subduralhematoma病因：ａ、伴发于脑挫裂伤ｂ、单纯脑皮质浅血管损伤临床表现:很难与其他急性颅内血肿相区别。ＣＴ检查：颅骨内板与脑之间有一星月形或半月形高密度阴影。⑴急性硬脑膜下血肿（＜3天）(acute)急性硬膜下血肿左侧颞顶部急性硬膜下血肿病因：多好发于50岁以上，有轻微头部外伤史或甚至没有外伤史。临床表现与诊断：ａ、慢性颅内压增高症状ｂ、血肿压迫所致的局灶症状和体征ｃ、智力和精神症状。ＣＴ、ＭＲＩ检查：颅骨内板不低密度星月形或半月形低密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增强时可见到血肿包膜。⑵慢性硬膜下血肿（＞3周）(chronic)右侧慢性硬膜下血肿左侧等密度硬膜下血肿慢性硬膜下血肿，并有包膜形成，增强后包膜显示清楚。血肿内可见再出血。治疗和预后急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术。慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，但经引流后多可获得满意效果。病因：血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所致。3、脑内血肿Intracerebralhematoma①外伤史，与伴挫裂伤的硬膜下血肿类似②CT表现临床表现与诊断：挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围可见低密度水肿影（往往在伤后1～2天才出现）。ＣＴ检查脑内血肿破入脑室治疗及预后手术治疗病情进展快者预后差第三节开放性脑伤openbraininjury一、病因非火器:锐器、钝器…;火器:子弹、弹片…。分类头皮软组织伤非穿透伤穿透伤1.切线伤2.盲管伤3.穿通伤损伤机制管道性损伤1脑破坏区2脑挫伤区3脑震荡区膨胀性损伤三、临床表现1.意识障碍。2.生命体征变化3.瞳孔变化4.脑局灶症状5.脑脊液、脑组织外溢四、诊断病史:询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理头部创口检查:应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎骨片、脑组织或脑脊液流出。临床表现神经影像学检查颅骨平片了解颅骨骨折的部位、类型、颅内金属异物或碎骨片嵌入的位置等情况。头颅CT扫描对诊断颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑中线移位、脑室大小形态等有意义；亦可显示颅内异物以及颅骨骨折。处理原则非火器性颅脑损伤防治休克致伤物处理不要贸然将其拔除脑组织保护清创手术清创的目的是把创道内污染物如毛发、泥沙、碎骨片、弹片异物、坏死碎化的脑组织，血块等清除，经清创后使创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后进行修补硬脑膜，缝合头皮，由开放伤变为闭合伤。尽可能在伤后6~8小时内行清创，但清创时间多取决于病人伤后来院就诊时间。目前应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至72小时。火器性颅脑损伤及时合理的现场急救快速安全的转送在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清