结肠息肉管理

结直肠息肉规范化筛查与管理重视CRC的早诊早治CRC全球常见恶性肿瘤之一发病率西方国家第2-3位，我国第3-5位，上海地区跃居第2位我国CRC发病率明显呈上升趋势，死亡率居高不下近20年CRC发病率上升0.66%，结直肠腺瘤增加1.88倍每年新发病例17万，上升4.2%CRC早诊早治是关键，与预后密切相关早期发现5年生存率90%，晚期生存率不足10%、欧美国家早期CRC发现率40%，我国仅17%CRC筛查策略-重点筛查结肠腺瘤绝大部分CRC由结直肠腺瘤发展而来早期发现发现结直肠腺瘤，进行有效干预有效降低CRC的发病率和死亡率CRC可有效筛查CRC筛查定义在有症状之前在人群中体检—以期发现早期CRC和/或癌前病变的过程筛查主要是发现并去除癌前病变，进而阻断可能的CRC美国疾控预防中心（CDC）权威发布仅4种癌症可有效筛查结肠癌，乳腺癌，宫颈癌，肺癌结肠癌是最可防可治-具备有效的筛查手段推荐USPSTF（U.S.PreventiveServicesTaskForce）CRC筛查指南一．结直肠癌的有效筛查screeningCRC筛查模式计划性筛查(Programmaticscreening)机会性筛查/个体筛查(opportunisticscreening)医疗卫生机构和患者间当面沟通大规模人群基础上的有计医生根据受检者的危险分层决定划有组织的筛查是否进行患者主动要求医生检查可以判断筛查人群的发病优势率，死亡率简便、经济、可操作性强无需额外经费和工作人员缺点目标人群50~74岁费时、费力，依从性差经无法判断筛查工作能否影响人群发病率和死亡率济负担难以承受USMSTF/我国指南推荐机会性筛查实施方案多种备选方案序贯筛查方案具体方法提供两种以上方案对获益、风险及费用分析，供选择先提供一个首选方案，如患者拒绝再提供其他方案推测具有进展性癌前病变高风险患者，行结肠镜检查相关低风险患者进行其他检查风险分层方案2017USMSTF指南认为3种方案的任意一种都为合理CRC筛查的危险分层高风险人群遗传性/家族息肉综合征林奇综合征，FAP，息肉病综合征，增生性息肉综合征，PJ综合征风险增加人群个人有腺瘤、锯齿状息肉/IBD/结直肠癌史直系亲属患结直肠癌或进展期腺瘤性息肉病史卵巢癌、子宫内膜癌病史，乳腺癌，前列腺癌史2型糖尿病，肥胖平均风险人群＞50岁没有腺瘤，无锯齿状息肉无CRC/IBD病史，无CRC家族史2017年NCCN美国综合癌症国家网络林奇（Lynchsyndrome）综合征Lynchss是常染色体显性遗传性临床特点结直肠癌综合征平均发病年龄较年轻（40~50岁）肿瘤发生在脾曲近端、盲肠异位/异时/多发CRC发生率较高常伴有结直肠癌以外恶性肿瘤子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌等错配修复基因(MMR)突变导致易患CRC和其他恶性肿瘤一生CRC可能性为60％～80％Lynch-CRC占总体CRC的2％一5%具有明显家族聚集性Lynch-CRC预后结直肠中的腺瘤发展至腺癌，仅需2～3年左右明显较好于散发性CRCLynchsyndrome诊断标准一个家族中至少有3例以上患HNPCC相关癌结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、胃癌、输尿管和肾盂癌、前列腺癌其中1例是另外2例的直系亲属至少连续2代受累至少有1人诊断时＜50岁除外家族性腺瘤肿瘤经病理证实NCCN、AJCC等癌症权威机构建议所有的大肠癌患者入院后均应做Lynchsyndrome检测，阳性患者的直系亲属做相应的错配修复（MMR）基因检测，对于有这种基因缺陷的亲属及时给予健康干预，做到早预防CRC最主要的组织学癌前病变锯齿状息肉筛查起止年龄和筛查频率增加风险人群平均风险人群初始筛查-40岁每5年筛查一次高风险人群初次筛查-50岁50岁~70岁必须筛查76~85需个体化筛查85岁以上不宜筛查每10年筛查一次初始筛查＜40岁/更早FAP20岁1-2年做一次肠镜筛查2017年美国综合癌症国家网络NCCN国内外权威指南公认有效传统CRC筛查方法2016年USMUFT更新CRC筛查指南推荐7种CRC筛查方法USPSTF更新意义1.大便潜血试验（gFOBT/FIT）关注的重点从筛查特异性转移到重要性及普及性2.乙状结肠镜3.乙状镜＋FIT4.全结肠镜因为CRC筛查肯定获益各种原因导致在美国CRC的筛查没有得到普及5.CT结肠成像6.FIT-DNA患者拒绝结肠镜则允许“退而求其次”7.血甲基化Septin-9DNACRC筛查方法与临床评价InadomiJM.NEnglJMed.2017Jan12;376(2):149-156.死亡率下降癌前病变检出率方法筛查频率每年成本效益有效，价廉高方便程度方便FOBT/FIT32%27%38%不准确可肠道准备简单乙状结肠镜每5年乙状镜＋FIT每10、每年每10年高痛苦小可肠道准备痛苦/镇静68%？结肠镜高可FIT-DNA每1/2年低、贵有效、贵方便不准确欠准确肠道准备？CT结肠成像每5年血甲基化Septin9-DNA？？？方便不准确FOBT大便潜血试验；FIT：大便隐血免疫化学法测定；FIT-DNA：免疫化学联合DNA粪便检测筛查（FecalScreeningTest）粪便隐血试验1.FOBT（愈创树脂化学法）受饮食限制，易产生假阳性食物（萝卜、花椰菜、肉类）、抗凝药…2.FIT（粪便免疫化学法）首选推荐对食物限制较少，不易假阳性灵敏度为73~88%，特异性为91~95%在家里操作，方便科学病人在家中连续排便收集定性自动化仪器定量测定-方便亚太CRC共识-筛查方案粪便潜血试验对于筛查结直肠癌很有价值推荐FIT法替代化学法FOBT平均风险的人群更适合FIT定量法测粪便潜血筛查二步法1.FIT筛查出阳性人群/CRC风险分层评分系统筛出高危患者2.FIT阳性者/和高危患者早期行结肠镜检查内镜筛查（EndoscopicScreening）乙状结肠镜几项随机试验表明，可屈性乙状结肠镜可使结直肠癌患者的死亡率降低26-31%这些优势仅限于远端的结肠肿瘤（如降结肠、乙状结肠及直肠肿瘤等）内镜筛查（EndoscopicScreening）结肠镜筛查-基石作用准确、完整的筛查手段，可检查全部大肠、去除发现息肉其它检查阳性后需肠镜确认结肠镜还是评估其它检查手段有效性的金标准CRC筛查方案中的质量控制措施“高质量的结肠镜实施筛查成功的关键”高质量结肠镜的标准达标要求质量指标肠道准备肠道准备良好的比例＞85%退镜时间盲肠插镜率至少保证6min高于95%腺瘤检出率ADR至少20~30%AmJGastroenterol.2014Sep16USMETF腺瘤检出率（adenomadetectionrate，ADR）ARD-平均风险人群中初次筛查的腺瘤检出率基本标准ADR＞20%（男25%，女15%）ADR是结肠镜质量控制最关键的指标内镜医生在CRC筛查中最为重视的指标ARD每提高1%，随后10年内患CRC风险下降3%提高腺瘤检出率的措施控制退镜时间＞6minADR明显高于＜6min（28.3%VS11.8%）中位退镜时间＞9min，腺瘤，锯齿状腺瘤的检出率最高优化肠道准备充分性分次口服清肠液，APP运用各种肠道准备评分量表重视发现右半结肠的锯齿状息肉升结肠的粘膜皱襞深,右半结肠癌的漏诊率高翻转内镜操作VS正向视野漏诊率9.8%发现粘膜皱襞平坦型病变运用各种内镜新技术全面细致观察粘膜，提高病灶识别的能力AmJGastroenterol.2014Sep16USMETF二．结肠息肉切除术后的监测surveillance结直肠息肉切除术后有复发/CRC风险大肠腺瘤生物学行为决定其有多发、复发经内镜或手术摘除的大肠腺瘤样息肉仍存在高复发及癌变的风险定期结肠镜监测是预防CRC复发和癌变的主要措施部分监测期间极有可能发展为进展期结直肠癌初次肠镜的漏诊？息肉切除术后结肠镜的监测2006年版USMSTF指南关键性原则对患者初次肠镜（baselinecolonoscopy）的息肉数目、大小和病理性质进行风险分层以决定监测的间隔时间息肉的危险分层低风险腺瘤（LRA）1–2个直径10mm的管状腺瘤高风险腺瘤（HRA）组织病理学检查结果为绒毛状腺瘤，高级别瘤变（HGD）直径≥10mm，≥3个以上腺瘤根据结肠息肉风险分层肠镜监测间隔时间2006年美国CRC多学科工作组（USMSTF）推荐2012USMSTF指南-结肠息肉监测更新强调基线状态结肠镜检查结果基线状态结肠镜检查发现LRA的患者在第一次监测期间即第5年经结肠镜检查并未发现新发腺瘤随后将进入平均风险人群筛查-第10年再进行检查若基线状态的结肠镜检查前肠道准备情况不好1年后重复进行结肠镜检查间对锯齿样息肉的监测间期做了具体规定在结肠镜随访监控期间并不推荐常规进行粪隐血检测2012年美国CRC多学科工作组（USMSTF）推荐何时对结肠息肉停止监测USMSTF并没有设置绝对的年龄界限建议应进行个体化监测即应在评估利益、风险及共病情况后再决定是否应该继续进行监测当风险大于筛查时，监测和筛查均应被中止对于年龄超过85的患者，不应再进行筛查风险可能已超过潜在的获益2012年美国CRC多学科工作组（USMSTF）推荐小结结直肠癌是最可有效筛查的肿瘤遵循当今CRC筛查权威性指南提高有效筛查，规范监测避免筛查不足/筛查过度高质量的肠镜，提高腺瘤检出率遵循指南的前提下个体选择筛查手段重视结直息肉术后监测管理