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烧伤levin摘要：概念致伤因素烧伤面积临床表现及分度吸入性损伤治疗烧伤休克定义由热力、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病,统称为烧伤（Burn）。致伤原因热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等电、光、波：高、低电压、激光、微波放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战时落下灰、β射线中国新九分法部位占成人体表%占儿童体表%发部3头颈面部399+（12-年龄）颈部3双手5双上肢双前臂69×29×2双上臂7躯干前13躯干躯干后139×39×3会阴1双臀5双下肢双大腿219×5+19×5+1-（12-年龄）双小腿13双足7说明女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1。小儿头部先发育，因此头部较大，下肢较短小，12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）。手掌法中应以患者本人手掌为准。估计烧伤面积注意事项（1）总面积用整数记录；（2）九分法与手掌法配合使用；烧伤深度判断三度四分法一度烧伤二度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤燒伤程度皮肤分层及构造烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。两周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，四周内愈合，一般留有疤痕III度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮烧伤深度分度示意图I°II°III°浅深表皮层真皮层皮下组织症状：红、肿、痛（仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑、干燥、有烧灼感，3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。又称红斑性烧伤）BⅠ度烧伤预后：3-7天愈合愈后不留瘢痕症状:红、肿、很痛，水泡形成，创面红润、潮湿（伤及表皮的生发层和真皮乳头层。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件的上皮增生，无感染者1~2周痊愈，一般不留瘢痕，可有暂时色素沉着。）预后：1～2周愈合，多数不留瘢痕，有色素沉着浅Ⅱ度烧伤B症状：创面微湿，红白相间，痛觉迟钝（皮肤的真皮层，靠真皮层内皮肤附件上皮增殖形成皮岛，无感染者需3~4周上皮移行融合修复；常有瘢痕增生）预后：3～4周融合修复，有瘢痕增生深Ⅱ度烧伤B症状:深红色、白、黑色干硬如皮革，不痛（伤及全皮层、甚至达皮下、肌肉或骨骼；创面无水疱、腊白或焦黄甚至炭化而形成焦痂。痛觉消失、皮温低；小面积者可通过肉芽增生形成瘢痕愈合，大面积者须植皮方能愈合。明显瘢痕,且造成畸形而致残。）预后：无法愈合，必须植皮Ⅲ度烧伤烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面；烧伤严重性分度轻度烧伤：II°烧伤面积9%（儿童5%）。中度烧伤：II°烧伤面积10%~29%（儿童5~15），或III°烧伤面积10%（儿童5%）。重度烧伤：烧伤总面积30%~49%（儿童16%~25%）；或III°烧伤面积10%~19%（儿童6%~10%）；或II°、III°烧伤面积不到上述标准，但已出现休克等并发症、呼吸道烧伤或有较严重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%（儿童25%）；或III°烧伤20%（儿童10%）；或已有严重并发症。吸入性损伤指“呼吸道烧伤”。除热力致伤因素外，燃烧时含有大量化学物质的烟雾被吸入肺泡，有局部腐蚀和全身中毒作用，使死于吸入性窒息者多于烧伤。诊断①燃烧现场密闭；②呼吸道刺激，咳炭末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音；③面、颈、口鼻周常有深度烧伤，声音嘶哑。烧伤病理生理和临床分期（一）急性体液渗出期（休克期）烧伤后立即发生，持续36～48小时。伤后2～3小时最急剧，8小时达高峰，48小时渐稳定。（二）感染期皮肤屏障功能的破坏给细菌入侵机会，创面的坏死组织的富含蛋白质的渗出液是细菌的良好培养基，休克使免疫功能低下。（三）修复期浅度烧伤自行修复，深Ⅱ度靠残存上皮岛融合修复，Ⅲ度靠皮肤移植修复。烧伤的治疗原则１．保护烧伤创面，防止和清除外源性污染２．防治低血容量休克３．预防局部和全身感染４．促使创面早日愈合，减少瘢痕增生５．防治器官的并发症治疗：入院后的初步处理（一）轻度：主要为创面处理，用0、05%碘伏轻洗、清除异物，浅Ⅱ度水疱皮应保留，深度水疱皮应清除。（二）中、重度：①注意生命体征及有无呼吸道损伤；②立即建立静脉输液通道；③留置导尿；④清创，估算烧伤面积、深度。输液、TAT、抗菌素。烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性↑，血浆渗出↑↑，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。烧伤休克此现象在伤后2~3小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。烧伤休克主要临床表现１．脉搏↑，严重烧伤可大于130次/分。２．尿量减少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）３．口渴：血液浓缩。４．烦躁不安：脑细氧缺氧表现。５．恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿。６．肢端凉、皮肤苍白：末梢循环不良。７．血压和脉压变化：先脉压差小，后Bp↓→严重休克。８．化验检查：血浓缩、血球压积↑烧伤休克的治疗---应用补液公式伤后第一个24h输入液体总量=公斤体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml晶体液：胶体液=2：1晶体：公斤体重×烧伤面积×1.0ml(生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等)胶体：公斤体重×烧伤面积×0.5ml（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等）水分：2000ml（葡萄糖）补液速度：总量的一半在伤后的8小时内输完，另一半在后16小时输完。小儿患者：烧伤面积×公斤体重×2ml+水份（80-100ml/公斤）其中晶体液与胶体各占一半补液注意事项（1）两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症。三先三后：先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、电解质、水和胶体交叉输入。（2）伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；（3）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；（4）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→休克发生）补液有效的监测指标尿量：成人0.5ml/kg/h，小儿10ml/kg/h生命体征：神志清楚，安静，呼吸平稳。大循环：血压和心率平稳，收缩压90mmHg以上，脉压差在30mmHg以上，心率每分钟120次以下。微循环：末梢循环良好，肢体温暖。化验检查：无明显血液浓缩。烧伤全身性感染感染途径１．皮肤屏障破坏，坏死组织和渗出形成细菌良好培养基。２．肠粘膜屏障应激性损害，肠道细菌、内毒素移位。３．吸入性损害，继发肺部感染。４．静脉导管感染。临床表现性格改变、体温的骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变等。实验室检查白细胞计数骤升骤降等。防治１．及时积极地纠正休克２．正确处理创面３．抗生素的应用和选择４．营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护烧伤创面处理创面处理原则创面处理的常用方法深度创面处理创面处理原则1、保护创面以免加深创面；2、预防和治疗创面感染，外用药；3、创面局部和全身使用促进创面愈合的药物；4、最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生；创面处理的常用方法１、清创：提倡简单清创，以防加重病情；２、包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位；３、暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位；４、半暴露：渗出较少的创面、供皮区；５、湿敷：感染创面以及术前准备；６、浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗；７、切，削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无法自愈的创面。深度创面的处理1、功能部位尽早切、削痂移植自体皮；2、深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合；3、III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；4、后期残余肉芽创面经有效换药后植皮；化学烧伤一般处理原则１．脱去被化学物浸渍的衣物２．大量清水冲洗３．大量输液，利尿４．深度烧伤尽早切除坏死组织并植皮５．解素毒剂、对抗剂thankyou!