过敏性休克

过敏性休克案例1①患者，女，18岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。麻醉平面T4-S。切皮后5min静滴万古霉素1g/100ml②3min后诉胸闷，颈胸、下肢满是紅色風团；•HR80↓→50→47bpmSpO2100%↓→90%•BP110/70↓→80/60→70/40mmHg③治疗：麻黄碱20mg,阿托品0.5mg,肾上腺素20µg,琥珀酸氢化考的松100mg•8min后生命指征渐趋平稳•18min后皮疹渐退麻醉病人抗生素过敏性休克案例2①患者，男，66岁，全麻下拟行胃癌根治术。术前无特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。②抑肽酶过敏试验：5000单位，IV。随即：HR68↓→40bpm阿托品0.5mgiv.无效→室速→室颤按压,利多卡因100mg,副肾1mg，2min后，副肾2mg×3，除颤150～200J。室上心律，频发室早，胺碘酮150mg。窦性心律后降温，脱水，高级生命支持复苏成功。③5h拔管，次日清醒；10天后完全恢复。抑肽酶过敏试验时心搏骤停案例3①患者，女、36岁、甲亢，拟甲状腺次全切除。术前无过敏史。②颈丛阻滞：0.25%罗哌卡因，总量30ml。注完8min诉胸闷、烦躁、大汗、双肺哮鸣音。17minSpO2↓60%气管插管20minSpO2↑88%31min出现粉红色泡沫痰,颈胸红斑球结膜水肿。按过敏性肺水肿急救③结果3h痰减少，4h肺哮鸣音消失，5h清醒拔管，3d完全恢复。罗哌卡因颈丛阻滯过敏反应案例4①患者，女，65岁，全麻下拟行胆囊切除术。常规诱导，静注阿曲库铵0.5mg/kg②插管后气道阻力↑，面胸潮红，双肺布满哮鸣音，HR86→120bpm，BP150/96→89/56mmHg③治疗：地米10mg，氨茶碱0.125IV.西地兰0.2mg,iv.15min后恢复平稳阿曲库铵过敏案例5①患者，女，50岁，全麻下乳癌根治术。术前无过敏史；静复全麻平稳。②切皮后70min开始输血定安(出血约300ml)20min后，BP降至70/50mmHg，HR增至120bpm，气道阻力增大。拟为容量不足,加快输注(共800ml)，麻黄碱10＋15mg，多巴胺3mg，BP继降至40/20mmHg，HR增至148bpm，面潮红，上肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。③治疗副肾0.5mg，地米20mg，氢考100mg，葡萄糖酸钙1g；BP、HR迅速恢复平稳。4%琥珀明胶过敏性休克为什么围术期过敏性休克如此重？•1、用药种类多,过敏反应几率高•2、复合用药多,致敏原难寻找•3、麻醉下，机体应激能力下降•4、前期症状往往和麻醉因素、出血、低心排难以鉴别过敏性休克•1.定义•2.发病机制•3.过敏原•4.临床表现过敏性休克的定义•过敏性休克是外源性过敏物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群过敏性休克特点•突然发生、进展快、不及时救可很快死亡•就地抢救（英国一项研究显示,50%死于过敏性休克的患者是由药物诱发,平均死亡时间为用药后5分钟）•约50％患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，80-90％患者症状发生在半小时内，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。•Ⅰ型快速变态反应•多系统器官损伤机理青霉素显影剂蜂螫等抗原组织胺缓激肽慢反应物质皮肤、呼吸道、心血管系统以及消化道的症状和体征(血管收缩，皮肤血管扩张细支气管痉挛腺体分泌增加）IgE肥大细胞嗜碱性粒细胞外源性或内源性过敏源刺激机体浆细胞产生特异性反应素——IgE，IgE分子与肥大细胞或嗜碱粒细胞的IgEFc受体结合，使机体处于对该变应原的致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞/嗜碱性粒细胞的IgE与特异性变应原桥联，激发相关细胞脱颗粒释放过敏介质，从而触发整个变态反应。常见过敏原•欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，非去极化肌松药(NMBA)占50-70%，乳胶12-16.7%，抗生素15%，由此往下为染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs等•中国：国内尚无大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血制品。临床表现•呼吸道阻塞症状（59%）•循环衰竭症状（15%）•中枢神经症状•皮肤过敏症状呼吸道阻塞症状喉头水肿支气管痉挛肺水肿•胸闷•气促•哮喘•呼吸困难•紫绀最常见的表现，最主要的死因循环衰竭症状周围血管扩张导致有效循环血量不足•面色苍白•冷汗•四肢发冷•脉细弱•血压急剧下降•心动过速血压下降甚至测不到中枢神经症状脑组织缺氧•意识丧失•抽搐•大小便失禁•晕倒•昏迷还可有触电感皮肤过敏症状皮肤过敏•皮肤瘙痒•荨麻疹•其他皮疹•血管性水肿最早出现的征兆麻醉下过敏反应临床表现器官系统麻醉状态下的体征皮肤面紅,皮疹,血管神经性水肿(被覆盖,常不易发现)呼吸系统支气管痉挛,哮鸣音，痰鸣音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓心血管系统HR增快或骤降BP↓循环衰竭肾尿量↓消化系统无法判断，非全麻恶心痛苦状血液系统DIC分级•Ⅰ级：主要为皮肤征，如红斑、风疹，伴或不伴血管性水肿。•Ⅱ级：皮肤征及中等程度的多器官受累，如低血压伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽、通气困难。•Ⅲ级：严重的危及生命的多器官受累，如休克、心动过速或心动过缓、心律失常、支气管痉挛。皮肤征可能仅在动脉血压恢复后出现。•Ⅳ级：心跳骤停、呼吸骤停。过敏性休克的治疗•脱离过敏原——过敏原常常难以即时确定，因此过敏发生之前使用的所有药物以及手术用具都要考虑。•抑制过敏介质的产生、释放和活性。•维持呼吸、循环稳定。•早期发现是关键•控制气道，纯氧吸入是必要措施。•肾上腺素和液体治疗是基石。立即停药、体位•1.立即停药。•2.更换输液管•3.就地抢救，取平卧位，抬高下肢，以利于脑部供血，并注意保暖急救用药(救命针)1.皮下注射肾上腺素0.5-1ml，小儿酌减，如症状不缓解可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。2.大剂量给药时可直接静脉注射成人剂量为每次0.05mg。原液稀释到10mL后，再将其中的0.5mL静脉注射。3当需要持续给药时，以0.05-0.1μg/kg/min肾上腺素抗休克药理作用：血管收缩，升高血压，增加心肌收缩力，松弛支气管平通气循环•1.吸氧，氧流量为4-6L/分。•2.清理呼吸道。对支气管明显痉挛者，给予氨茶碱0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀释后静滴。呼吸困难，用可拉明0.375mg或洛贝林3-6mg肌注或静注。•3.必要时配合气管插管。•4.心跳骤停时立即胸外心脏按压。输液•1.快速建立双静脉通道。•2.快速输液半小时林格500-1000ml。•3.补液原则先盐后糖先晶后胶先快后慢见尿补钾见惊给钙抗过敏激素（抗炎）（糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，对过敏的双相发作有明显的控制作用。）•1.地塞米松10-20mgiv。•2.氢化可的松200-300mg加入0.9%NS250静滴。•3.甲强龙120-240mg加入0.9%NS250静滴。抗组胺药（减轻由于组胺释放）•1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注。2异丙嗪25-50mg静注或肌注3.雷尼替丁150mg加入0.9%NS250静滴。观察与记录密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，测脉搏、呼吸、血压每15分钟或30分钟1次不得少于24小时大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。按《医疗事故处理条例》规定在6h内及时、准确地记录抢救过程．过敏性休克的预防①避免滥用药物：避免滥用药物，是预防过敏性休克的关键，强调医师应严格掌握用药原则，根据适应证用药，由于滥用药物引起过敏性休克者为数不少，如伤风感冒应用青霉素，结果发生过敏反应，实属不幸。②询问过敏史：应用药物前必须询问有无过敏史，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已过敏反应，则禁止再用。过敏性休克的预防•③皮试：有过敏史者，不作皮内试验。•④提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室20～30min，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。药物过敏急救训练：第一个处理？•测血压•报告医生•吸氧•将病人送回抢救室•停止致敏药物输入过敏性休克的抢救措施药物过敏第一个处理停止致敏药物输入！过敏性休克急救训练：先打哪一针？•地塞米松20mg,静脉注射。•非那根25mg，肌注•10%葡萄糖酸钙10ml＋10%GS10ml，静脉注射•多巴胺20mg,静脉注射•肾上腺素1mg，肌注先打这一支救命针肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。药物过敏急救训练：换上哪一瓶液体？•5%葡萄糖注射液100ml•5%葡萄糖注射液250ml•生理盐水500ml＋丹参注射液20ml•低分子右旋糖酐500ml•复方氯化钠注射液500ml换上这一瓶液体补液基本原则☆先盐后糖☆先晶后胶☆先浓后淡☆先快后慢☆见尿补钾☆见惊给钙复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液）