常用护理诊断及目标

1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。(1)给病人讲解清洁护理的重要性。(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。(4)保持床单元清洁、干燥。(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。(1)向病人解释疼痛的原因。(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。(1)给病人解释不能说话的原因。(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。(10)鼓励家属与病人交流。6．躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。(1)给病人讲解活动的重要性。(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。(3)每2h～4h改变一次体位。(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：①协助病人在床上慢慢坐起。②坐在床沿摆动腿部数分钟。③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。④活动时间要逐渐延长。(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。措施：（1）评估吞咽障碍的程度。（2）饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。8．有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。(1)平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。9．有误吸的危险与吞咽障碍有关。目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。10．便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天1500ml。(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。(5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。11．有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。(1)进食时协助病人采取舒适的体位。(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。(3)注意口腔、会阴部卫生。(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训练膀胱机能。(7)维持足够的营养、水分和维生素。(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。12．有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。(1)避免局部长期受压，定时翻身。(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。(4)长期卧床的病人使用气垫床。13．体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。(1)监测体温变化，观察热型。(2)卧床休息，减少机体消耗。(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。(5)降温处理30min后测量体温。(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。(7)做好口腔护理。（修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理）14．排尿异常：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天2000ml。(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。(6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。15．清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。(1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。(3)定时翻身、叩背。(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。(5)限制探视，减少交叉感染。(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。16．焦虑与担心预后有关。目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。(7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。(8)保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。17．知识缺乏缺乏与疾病相关知识目标：患者能描述疾病相关知识(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。(1)早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。(2)恢复期康复训练(3)综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。