发热

诊断学发热（fever）诊断学教研室徐赛群讲师课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：发热定义及六种热型的特点及其临床意义熟悉：伴随症状了解：发病机制、问诊要点教学重点与教学难点◎重点：六种热型的定义和临床意义◎难点：六种热型的区别教学方法：课堂讲授法教学手段：◎多媒体教学第一节发热P22一.发热的定义当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。正常体温与生理变异1.正常体温腋温36度---37度2.24h内下午体温较早晨高，活动后体温略高。妇女月经前、排卵后一日体温升高，妊娠前期略高二、发热的发生机制在正常情况下人体的产热和散热保持着动态平衡各种原因导致产热增加或散热减少发热（一）致热源性发热1.外源性致热源:(1)各种病原微生物◆细菌及其毒素◆病毒:HIV流感病毒麻疹病毒柯萨奇病毒◆真菌◆钩端螺旋体外源性致热通过激活血液中的N、E、M产生并释放内源性致热源发热2.内源性致热源：又称白细胞致热源◆通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点：◇代谢增加，产热增多◇骨胳肌阵缩（寒战），产热增多◆作用于交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。(1)白细胞介素-1（IL-1）：主要的内源性致热源由巨噬细胞、单核细胞合成并释放，直接作用于体温调节中枢引起发热。（2）肿瘤坏死因子(TNF)：◇由巨噬细胞产生，可由内毒素诱导产生。◇TNF可直接使用于体温调节中枢引起发热；◇也可以激活单核细胞产生IL-1而引起发热。（3）干扰素：病毒等因素刺激后机体后淋巴细胞或成纤细胞等产生的低分子量糖蛋白刺激下丘脑释放前列腺素E2（PGE2）引起发热。（4）其他：白细胞介素-6、巨噬细胞炎症蛋白-1(二)非致热源性发热1.体温调节中枢直接受损:各种颅脑外伤出血、急性脑血管意外、炎症2.引起产热过多的疾病:癫痫持续状态、甲亢腺功能亢进症等。3.引起散热减少的疾病:广泛性皮肤病、心力衰竭等。三.病因与分类(一)感染性发热◆病毒◆细菌◆支原体◆立克次体◆钩端螺旋体◆寄生虫(二)非感染性发热1.无菌坏死物质吸收:大面积烧伤、大出血、内脏梗死、溶血反应、白血病等。吸收热：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症。2.抗原-抗体反应:风湿热3.内分泌与代谢疾病:甲亢、生度脱水4.皮肤散热减少:广泛性皮炎5.体温调节功能失常:中暑、安眠药中毒、脑出血◆中枢性发热：有些致因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，称为中枢性发热。特点：高热无汗6.自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，多为低热，属功能性发热范畴。◆原发性低热:数月至数年,热型较规则、波动多在0.5度以内。◆感染后低热：由于体温调节功能仍未恢复正常◆夏秋季低热：多与体调节中枢功能不完善有关，多见于幼儿。◆生理性低热：精神紧张、剧烈运动、月经前、妊娠初期四、临床表现(一)正常体温口温:36.3-37.2℃腋温:36～37℃肛温:36.5-37.7℃(二)发热的分度◆低热37.3—38℃◆中等度热38.1—39℃◆高热39.1—41℃◆超高热41℃以上：不包括41℃(三)发热的临床过程及特点1.体温上升期◆骤升型:几个小时内达39-40℃，常伴寒战例如:疟疾,大叶性肺炎、流感◆缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战例如：伤寒、结核等2.高热期是指体温上升达高峰之后保持一定时间◆疟疾:数小时◆大叶性肺炎:数天◆伤寒:数周表现:无寒战、皮肤发红、灼热、R增快、出汗3.体温下降期下降形式:骤降:数小时内降至正常,急性肾盂肾炎渐降:数天内降至正常,伤寒表现:◆出汗多◆皮肤潮湿五.热型及临床意义热型定义:发热患者在不同时间测得的体温数分别记录在体温单上,将各体温数值点连接起来成体温曲线,该体温曲线的不同形态称为热型.(一)稽留热1.定义:是体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃。2.图形:3.见于:大叶性肺炎、伤寒、流脑等(二)弛张热：又称败血症热型1.定义:指体温在39℃以上，波动幅度大,24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上去。2.图形:3.见于:败血症、风湿热、脓肿等(三)间歇热：1.定义体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热反复交替出现。2.图形:3.见于:疟疾、急性肾盂肾炎(四)波状热：1.定义:体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次.2.图形:3.见于:布氏杆菌病等(五)回归热：1.定义:体温急剧上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平.高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。2.图形:3.见于:回归热、霍奇金病等(六)不规则热：1.定义:发热的体温曲线无一定规律。2.图形:3.见于:肿瘤、结核、风湿热、流感、支气管炎等。发热的体征：◇寒战◇口干◇出汗◇皮温升高◇结膜充血◇心动过速◇皮疹等：手足口病肠道病毒71型六.发热的伴随症状（一）寒战机理：由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。◆大叶性肺炎◆败血症◆急性胆囊炎◆急性肾盂肾炎◆流脑◆疟疾◆钩体病（二）结膜充血◆麻疹◆流行性出血热◆钩体病（三）单纯疱疹◆流脑◆流感◆大叶性肺炎◆间日疟（四）淋巴结肿大◆丝虫病◆白血病◆淋巴瘤◆传单◆淋巴结核（五）肝脾肿大◆病毒性肝炎◆胆道感染◆疟疾◆急性血虫病（六）出血◆流出◆败血症◆急性白血病（七）关节痛◆猩红热◆痛风◆败血症◆风湿热(八)伴有皮疹：1.麻疹2.伤寒3.猩红热4.流行性出血热5.流脑6.过敏7.带状疱疹等（九）昏迷1.先发热后昏迷◆乙脑◆流脑◆中毒性菌痢◆中暑2.先昏迷后发热◆脑出血◆巴比妥类药物中毒七.问诊要点1．起病时间、季节、起病的缓急、病程、发热高低、间歇性或持续性、诱因。2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3．多系统症状询问，是否伴有:◆呼吸系统：咳嗽、咯血、胸痛、咯痰；◆消化系统：腹痛、呕吐、腹泻、黄疸；◆泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、腰痛；◆皮肤出血、紫癜；◆头痛、肌肉关节痛等。4．患病以来的一般情况:◆精神状态、食欲、体重减轻、睡眠、大小便等改变。5．病后的诊断与治疗情况。◆各种检查的结果，药物治疗的疗效反应等。6．传染病接触史，疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。作业与思考一.选择题1.感染性发热最常见的病原体是A.病毒B.真菌C.细菌D.肺炎支原体2.正常人一天中体温最高是A凌晨2-6点B下午1-6点C中午12点D晚6-9点E上午10-12点3.下列关于体温变化的叙述不正确的是:A妇女月经期体温较高B青壮年体温较老年人高C剧烈运动体温可以升高D进餐后体温升高E孕妇体温较高4.体温持续在39-40度以上，有数天或数周，24小时内波动不超过1度，称之为A.稽留热B.弛张热C.回归热D.间歇热E.波状热5.下列关于弛张热的叙述正确的是A体温升至39-40℃,持续数天,降至正常B体温升至39℃以上,持续数小时,降至正常,后又升至39℃以上C体温常至39℃以上,24小时波动范围范围大于2℃,但都在正常以上D体温常至39℃以上,24小时波动范围范围小于2℃,均在正常以上E体温常至39℃以上,24小时波动范围范围小于1℃6．一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是A稽留热B波浪热C间歇热D回归热E弛张热7.大叶性肺炎的典型热型8.败血症的典型热型9.疟疾的典型热型A.稽留热B.张弛热C.回归热D.间歇热E.波状热10.发热时寒战常出现于A.体温上升期B.高热持续期C.体温下降期D.应用退热药物后一.选择题答案1C2B3A4A5C6E7A8B9D10A二.名词解释1.发热的定义当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。2.稽留热定义稽留热就是体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。3.驰张热定义指体温在39℃以上，波动幅度大,24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上去。4.间歇热定义体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热反复交替出现。三、填空题1．发热的分度是：低热()；中等度热()；高热()；超高热()。2．引起发热的病因甚多，临床上可分为()、（）两大类，而以()为多见。3．多数患者的发热是由致热源所致，致热源包括（）和（）两大类。1．37.3—38℃38.1—39℃39.1—41℃41.1℃以上2．感染性与非感染性前者3．外源性内源性4．非致热源性发热见于：①（②（）；③（）。5．各种病原体如（）等可引起感染性发热。可以呈急性、亚急性或慢性、局部性或全身性感染4．①体温调节中枢直接受损②引起产热过多的疾病③引起散热减少的疾病5．病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫。