5.4急诊心律失常紧急救治流程讲课

急诊心律失常的处理流程---AHA制订的心脏紧急救治流程孙宏永稳定型可击电稳定型不稳定型不稳定型速/分过动0次心15﹥不可电击无颈A搏动缓分0次过/心5颈A搏动床旁心电监护并描图动态监护血压面罩吸氧或人工呼吸建立静脉通路继续CPR2分钟尽快电击除颤立即按30:2开始CPR获取除颤仪并持续心电监护，给予氧气吸入建立静脉/骨内通路实施ACLS继续CPR血压是否低于90mmHg?有无缺血症状?动＜血压是否低于90mmHg?有无缺血症状?观察首选阿托品0.5mg静推，q3-5min重复总量＜3mg如无效经皮心脏起搏；或多巴胺、肾上腺素规则的窄波：刺激迷走神经无效选用腺苷（次选心律平、异搏定），规则宽波首选腺苷（次选胺碘酮），不规则波形的心动过速选用下列药物：胺碘酮（先推后滴维持）首选同步电复律治疗不规则的波型：胺碘酮；仅规则的窄波才考虑腺苷6mg/12mg弹丸式静推规则的窄波50～100J不规则的窄波120～200J规则的宽QRS波100J不规则的宽波：非同步除颤次选应急药物------D3、查找并祛除可逆性病因（概括为5H与5T）心脏紧急救治（ECC）的流程树干高级生命支持ACLS包括：A、建立高级气道，描记PETCO2波型图B、人工正压通气8～10次/分C、持续心脏按压100-120次/分D1、复苏药物首选肾上腺素1mg、q3-5minD2、反复电击除颤与胺碘酮300/150mg静推接诊任何一个急危重症3、呼救求助有心搏骤停的救治(心肺复苏术)主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)基础生命支持BLS•BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤高级心血管生命支持ACLS•指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。这五个环节环环相扣构成“生存之链条”及早呼救及早CPR及早除颤及早ACLS及早监护1、院内心脏骤停（IHCA）生存链院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。问题•2015年心肺复苏指南提到的另外几条重要变动是哪些呢？2、体征评估从“3步”变成了“2步”•相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识启动应急反应系统（ERS）或求助，同时评估呼吸和脉搏。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。3、先按还是先电？尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。4、按压-深度、频度变更•首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度5—6厘米。•施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。5、按压间隙不倚靠患者胸部•2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。•现指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。6、设定固定的高级气道通气频率对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟80次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）专业人员BLS整体流程没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）没有反应，（判断不超过10秒）启动EMS，取AED，没有呼吸，没有脉搏人工通气分析心律胸外按压（30：2）AED到达电击一次后继续5个周期CPR继续5个周期CPR自主循环恢复，复苏成功(1)徒手开放气道:压头抬颏(2)建立人工气道:气管插管(3)多器官功能支持(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气:呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒C第一步(1)徒手胸外心脏按压术(2)持续人工循环:药物器械(3)ICU重症监护、亚低温(1)体外电击除（AED）(2)应用复苏药物:肾上腺素(3)诊断与鉴别、祛除病因A第二步B第三步D第四步心肺复苏的方法与流程阶段一阶段二阶段三AHA制订的心脏紧急救治流程-急诊心律失常的救治严重心律失常的判断方法心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型。严重心律失常——心率快过150次/分或者慢于50次/分ECC标准流程，一共有11个规范化分类指引，具体罗列如下：1、没有心跳的时候——（1）可电击的心脏骤停之救治流程（2）不可电击的心脏骤停~2、有心跳的时候——（3）稳定型心动过缓~（4）不稳定型心动过缓~稳定或者不稳定型心动过速~稳定型心动过速可分为：（5）规则的窄波型心动过速~（6）规则的宽波型心动过速~（7）不规则的窄/宽波型心动过速~不稳定型心动过速又可分为：（8）规则的窄波型心动过速~（9）不规则的窄波型心动过速~（10）规则的宽波型心动过速~（11）不规则的宽波型心动过速~最常见的典型心律失常识图一、没有心跳时：（4种心电图）可电击的心律心室纤颤（简称室颤）无脉性室速不可电击的心律无脉性电活动（PEA）心脏静止（俗称一条直线）二、有心跳的时候：（12种心电图）1、心动过速（心率超过150次/分）规则的窄波窦性心动过速（偶见）阵发性室上性心动过速不规则的窄波心室率快的心房纤颤（简称快速房颤）1、心动过速（心率超过150次/分）规则的宽波短阵性室性心动过速单形性室性心动过速不规则的宽波复杂的室性早搏（简称多源性室早）多形性室性心动过速（往往为无脉性室速）2、心动过缓（心率低于50次/分）窦性心动过缓房室传导阻滞（AVB）一度AVB二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型AVB三度AVB左右束支传导阻滞与ECC’2005旧版指南比较，虽然新版的心脏紧急救治标准流程，已经从原来的近20个精简到11个，但仍然显得零散、抽象，不方便理解和记忆因此，我把它们归纳总结起来，将这11个救治流程集中串到一起、组合成树状结构，形象地描绘呈一棵树：这棵树总共有1根主干和5个分枝，命名为“心脏紧急救治流程树(ECCT)”这棵树应用范围广泛，普遍适用于临床接诊和抢救各种各样的急危重症这时只要你的脑海里浮现出这棵树，你就一定会有非常清晰的临床概念和诊治思路，清楚地知道应该走哪一条抢救路径、选择哪一个救治流程，对心脏情况的紧急救治非常有帮助哪怕你不搞心内科专业、不知心脏电生理，不懂心律失常的诊断、不会看心电图，甚至根本就不愿学习——都没关系，只要你记住了这棵流程树！一旦记住了ECCT这棵树，就再不需要去识别心电图和诊断心律失常类型，不用记忆与分辨各种心电图改变特征你只要会区别下面这5个问题就行了：（1）首先辨别有心跳还是没有心跳？（2）没心跳，是可电击还是不可电击？（3）有心跳，是心动过速还是心动过缓？（4）过速/过缓是稳定型还是不稳定型？（5）心动过速者，QRS波形态正常还是宽大畸形？QRS波群规则还是不规则？难道这些问题都不懂吗？区别不开吗？心脏紧急救治流程树的结构有1根主干——接诊后快速判断并呼救然后再分成5个枝桠——（如下图）第1个分枝：判断有心跳还是没有心跳第2个分枝：没心跳是可电击还是不可电击第3个分枝：有心跳，是心动过速还是过缓第4个分枝：属于稳定型还是不稳定型第5个分枝：心动过速者QRS波形态正常还是宽大畸形、QRS波群规则还是不规则稳定型可击电稳定型不稳定型不稳定型速/分过动0次心15﹥不可电击无颈A搏动缓分0次过/心5颈A搏动床旁心电监护并描图动态监护血压面罩吸氧或人工呼吸建立静脉通路继续CPR2分钟尽快电击除颤立即按30:2开始CPR获取除颤仪并持续心电监护，给予氧气吸入建立静脉/骨内通路实施ACLS继续CPR血压是否低于90mmHg?有无缺血症状?动＜血压是否低于90mmHg?有无缺血症状?观察首选阿托品0.5mg静推，q3-5min重复总量＜3mg如无效经皮心脏起搏；或多巴胺、肾上腺素规则的窄波：刺激迷走神经无效选用腺苷（次选心律平、异搏定），规则宽波首选腺苷（次选胺碘酮），不规则波形的心动过速选用下列药物：胺碘酮（先推后滴维持）首选同步电复律治疗不规则的波型：胺碘酮；仅规则的窄波才考虑腺苷6mg/12mg弹丸式静推规则的窄波50～100J不规则的窄波120～200J规则的宽QRS波100J不规则的宽波：非同步除颤次选应急药物------D3、查找并祛除可逆性病因（概括为5H与5T）心脏紧急救治（ECC）的流程树干高级生命支持ACLS包括：A、建立高级气道，描记PETCO2波型图B、人工正压通气8～10次/分C、持续心脏按压100-120次/分D1、复苏药物首选肾上腺素1mg、q3-5minD2、反复电击除颤与胺碘酮300/150mg静推接诊任何一个急危重症3、呼救求助有正常心电图QRS综合波的图解QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于什么？什么心电图？什么心电图？什么心电图？选择一个答案上图心律失常治疗方案•急诊抢救室留观病人，查房时发现心电监护提示上述心电图，患者神志清，血压120/80mmhg，处理？•如果血压75/40mmhg，意识模糊呢？选择一个答案心电监护提示上述心电图•心肺复苏恢复自主循环后（ROSC）2小时病人，心电监护提示上述心电图，神志清，血压120/80mmhg，处理？•意识模糊，血压75/40mmhg呢？•神志不清，频死呼吸，无脉呢？选择一个答案上图心律失常治疗方案•假如患者突发意识不清，心电监护提示上图心律失常，如何处理？急诊心律失常的救治流程•不但适用于心肺复苏二、三阶段，高级生命支持时的各种急诊心律失常处理。•也适合所有院内外非复苏病人发生的急诊心律失常的救治。