2019年6月份疑难病例讨论记录

6月份疑难病例讨论记录时间：2019-06-1815:00地点：医护办公室参加人员：患者姓名：王荣敏性别：女年龄：30岁住院号：32510303975诊断1、急性胃炎。2、粒细胞减少。3、慢性胆囊炎。4、急性上呼吸道感染。5、低血压。讨论记录：王伟住院医师汇报病史：患者王荣敏，女，30岁，农民，内乡县夏馆镇吴岗村人。患者以：“腹痛、恶心、呕吐、乏力伴流涕2天余”为主诉入院。患者2天前受凉后出现腹痛、恶心、呕吐、乏力伴流涕症状。疼痛位于上腹部，闷痛为主，偶有恶心，呕吐，呕吐为胃内容物及消化液，不思饮食，感觉浑身无力，且伴有流涕症状，无发热、寒战、咳嗽、及腹泻等表现，其家属带患者到内乡县第一人民医院检查，检查后遂到我院就诊，要求住院治疗，门诊测量血压为80/60mmHg，暂以“1、腹痛待查：胃炎？2、上呼吸道感染。3、低血压”收住院。发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠差，大小便无异常。既往有胃炎病史。3、入院查体：T：36.7℃P：76次/分R：20次/分Bp：80/60mmHg。发育正常，营养中等，体型偏瘦。患者先天性聋哑，步入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道、鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏区，乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，牙龈无水肿，伸舌居中，咽腔轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，未触及细震颤，心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹肌稍紧张、剑突下压痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：1、急性胃炎。2、慢性胆囊炎。3、急性上呼吸道感染。4、低血压。诊断依据：1、腹痛、恶心、乏力伴流涕1天余。2、病史。3、体格检查。诊疗计划：1、进一步完善相关检查，排除其他疾病。2、抑酸、护胃。3、对症及支持治疗。辅助检查：血常规：WBC18.01×109/L↑```RBC4.56×1012/L```HGB135g/L``N80.7%↑``L15.4%。超敏C反应蛋白：7.9mg/L（10mg/L）。UA：503.3umol/L↑（137.0-416.0）。TG：2.50mmol/L↑（0.42-1.71）。HDL-C：0.93mmol/L↓（2.07-3.10）。K：3.43mmol/L（3.5-5.5）。心电图：1、窦性心律。2、（ⅡⅢavF/V1-V6）T波倒置。彩超：脾稍大。诊疗经过：患者入院后暂按慢性胃炎、上呼吸道疾病及粒细胞减少进行治疗，给予升白细胞的粒细胞集落刺激因子，一天1次肌注；，减慢肠蠕动，缓解恶心、呕吐的药物甲氧氯普胺10mg，一天1次肌注；抑酸剂奥美拉唑钠40mg，一天2次，静脉滴注；抗病毒药物注射用炎琥宁400mg，1天1次静脉滴注；同时给予维生素B6及脂肪乳营养支持。王俊锋主任：讨论：1、患者腹痛、恶心、呕吐的原因？2、患者粒细胞减少的原因？3、根据心电图检查，患者是否存在心脏疾患？王伟住院医师发言：患者病情已了解。患者主要是以腹痛、恶心、呕吐、乏力伴流涕为主诉入院。在院前患者已在县人民医院行血常规及腹部彩超检查，当时患者体质较差，所以未行电子胃镜检查，从检查结果发现白细胞减低及胆囊壁毛糙。县医院肿瘤内科医师给患者开具了粒细胞集落刺激因子，让回当地医院治疗。入院后根据查体结果及辅助检查，已排出急性阑尾炎、胰腺炎、泌尿系结石、脏器穿孔、肠梗阻及宫外孕等疾患，初步诊断为急性胃炎。患者家属认为是患者近几天吃太多不消化的东西导致的消化不良，下面我们来讲下消化不良和胃炎的鉴别：消化不良一般是指胃动力不足，或消化酶分泌不足导致腹痛、恶心、呕吐等不适症状；而急性胃炎多因微生物感染或者化学毒物及药品导致，典型临床表现为胃痛、胃胀、恶心等，他们之间既有相似之处，又有区别。消化不良和急性胃炎都有相同症状，单从表现上无法鉴别，但在发病机制、病程及辅助检查上可以进行鉴别。就本次病例来说，患者既往有胃炎病史，突然发病，查体为腹肌紧张及剑突下压痛明显，根据这些我更倾向于急性胃炎诊断。王俊锋主治医师发言：患者病情已了解，本次住院也是因腹痛、恶心、呕吐为主要不适，但在院前外院检查过程中发现患者白细胞减少，大约在2.3左右，本次病例讨论上的血常规是使用粒细胞集落刺激因子4天后的检查结果。下面我们来了解下白细胞减少的常见原因有哪些：①病毒、细菌感染。②物理、化学因素（射线、药物的影响）。③结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及干燥综合征）。④血液系统疾病（恶性血液病、贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿）。⑤消化系统疾病（肝炎、肝硬化）。⑥过敏性疾病。⑦遗传性疾病。⑧原因不明的类型。白细胞减少的病因较多，且还有一些原因不明的，所以对于白细胞减少有明确病因的需要治疗其原发病，而无法明确病因的也需要对症治疗。对于此病例患者有上呼吸道疾病的症状。我认为病毒感染可能性较大，但也不排除其他原因，虽然病因不明，但治疗反应良好，后期可以追踪观察。郭鹏飞主治医师发言：根据患者的病历资料及辅助检查结果，我认为患者是需要进行预防性治疗，首先患者存在高血压，已有脑卒中病史，虽然患者年龄小于60岁，无吸烟酗酒等不良嗜好，无早发的冠心病家族史，血糖及血脂问题也不大，但患者心脏存在完全性左束支阻滞，患者平时要定期测量血压，规律口服用药，尽早使用ACEI或ARB类、β受体阻滞剂预防心肌梗死及心功能不全的发生。总结：通过上述各位医师的讨论，使我详细学习了很多心脑血管疾病等方面的知识，在以后的工作中要加强自己的业务能力，因为有可能一个错误诊断及决定，会使患者遭受巨大的痛苦和损失，甚至付出生命的代价，只有不断学习，丰富自己，才能更好的为患者服务。记录人：