电工体检表

进网作业电工体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月照片工作单位文化程度身份证号工种参加工作时间既往史及家属史癫痫史（是否）精神病史（是否）内科血压mmHg心率医生签章肺腹部外科身高体重医生签章头颈四肢脊椎关节五官科视力左：右：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄医生签章听力左：右：耳疾医生签章心电图医生签章体检结论体检医院（盖章）