急性阑尾炎诊断与鉴别诊断

急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断概述•急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症首位。它可发生在任何年龄，以青少年多见，20－30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性高，男：女＝2：1～3：1。临床表现•70％－80％急性阑尾炎的腹痛表现为早期位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异。体格检查•典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。实验室检查•大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。•约20%-30%的急性阑尾炎缺乏典型的临床表现、体征或实验室检查解剖•成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，一般长5－10CM，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约3CM。•阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人的临床表现。•阑尾壁厚度小于1－2MM，阑尾周围脂肪应表现为均匀。病理基础•阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层扩散的原因。•阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导致阑尾坏死。病理类型•急性单纯性阑尾炎•急性化脓性阑尾炎•坏疽性及穿孔性阑尾炎•阑尾周围脓肿急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎胃肠道症状•恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。•便秘或腹泻。•盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。•腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。全身症状乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎:黄疸。体征•强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。•右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。体征•腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显诊断•转移性右下腹痛:–注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，–特别是慢性阑尾炎急性发作时。•右下腹固定压痛和腹膜刺激征:–早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。•辅助检查:WBC、N↑–青年女性和有停经史的已婚妇女，–应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。腹部平片表现•阑尾粪石可帮助确诊.盲肠及升结肠扩张积气积液,回盲部周围小肠积气液.结肠旁沟液性密度加宽等可高度提示诊断.•右侧腹膜刺激征：右胁高度变短,右腹脂线模糊,脊柱右侧弯,右侧腰大肌模糊结肠充气,回盲部较明显伴小液平,回肠末端胀气.肋腹高度一致,脊柱不弯,双侧腹脂线显示不佳.应进一步待排阑尾炎可能,一天后手术证实为阑尾炎CT表现直接征象：阑尾增粗（直径》6mm），壁增厚，结石，脓肿或肿块间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索影，周围间隙内渗液及游离气体急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎伴穿孔急性化脓性阑尾炎伴周围炎•阑尾周围脓肿第一次CT诊断：阑尾脓肿十天后，CT诊断：阑尾脓肿六个月后，CT诊断：回盲部炎性包块缩小。诊断穿孔性阑尾炎的特异性征象：•脓肿•蜂窝织炎•腔外气体•粪石•增强阑尾壁局部缺损鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。CT：膈下游离气体，阑尾未见异常。ID：，男，70岁，突发中上腹部疼痛5小时，持续性锐痛，后快速扩散至全腹，PE：腹肌紧张，板状腹，全腹压痛及反跳痛明显。手术：回肠距离回盲部30cm处见大小约1X1cm穿孔。2.妇产科疾病在育龄期妇女中应特别注意。•宫外孕破裂:临床一般有阴道出血、停经史、腹痛；HCG(+),较正常孕周的值低。阴道后穹窿穿刺出不凝血。•CT典型表现：完整孕囊，附件区不规则，并显著强化。女，34，id：，停经39天，下腹痛伴肛门坠胀20+小时。尿HCG阳性。阴道后穹窿穿刺穿出不凝血。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块，HCG(-),CT表现为囊性密度影，囊壁轻度强化，囊液不强化急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连3.输尿管结石•主要症状为突发协腹部绞痛并向会阴部放射，可伴血尿•继发感染时白细胞可增高，但会出现膀胱刺激症状，4.结肠肿瘤：一般病史较长，临床有腹部肿块、便血、腹泻或顽固性便秘，也可以有脓血便与黏液样便。CT表现为肠腔内不规则软组织肿块影，显著强化，周围脂肪间隙存在。（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外5.急性肠系膜淋巴结炎儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。6.其他右侧肺炎、胸膜炎急性胃肠炎胆道系统感染性疾病回盲部结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等女，42岁，恶心呕吐腹胀月余伴消瘦；系统性红斑狼疮所致缺血性肠炎：肠壁的环形均匀性增厚慢性溃疡性结肠炎：左图，增厚的直肠壁表现为脂肪晕征，可见明显的直肠周围脂肪；右图，内环为粘膜层，外环为固有肌层，中间层为水肿的粘膜下层非手术治疗•适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。•基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。•抗菌治疗:广谱抗生素和抗厌氧菌静滴。手术治疗•适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。•术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。•手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。•术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。术中：体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹切口：需视病情而选择⑴右下腹斜切口(mcburney)：对于明确诊断的而且位置固定在右下腹部的阑尾炎⑵右下腹直肌切口：虽然能明确诊断为阑尾炎，但对于压痛点固定不明显，沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹用2把镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间切开腹膜。吸引器及时吸净腹腔内渗出液或脓液将腹膜提起外翻固定，两侧牵开切口，充分显露手术野。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹阑尾为根部附于盲肠后内侧壁的蚓状突起，属腹膜内位器官，开口于盲肠的内后侧壁阑尾系膜：连于阑尾与肠系膜下端之间的双层腹膜结构，呈三角形，阑尾的血管、淋巴管、神经走行于系膜的游离缘阑尾动脉：起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉属于无分支的终末动脉。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹阑尾的静脉：与动脉伴行，属于肝门静脉收集范围神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓阶段位于第10、11胸节。急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛，属于内脏神经痛。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹当炎症侵至浆膜时，就会引起右下腹层腹膜炎症，壁层腹膜主要受肋间神经和腰神经分支的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。内脏性疼痛躯体性疼痛定位准确的右下腹痛阑尾的位置是多变的，有5种分类但阑尾根部和盲肠的位置关系是固定的体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹寻找盲肠，并顺结肠带向下至回盲部，找到三条结肠带汇合处即为阑尾根部找到阑尾用手指将阑尾尖端拨至切口处，用阑尾钳钳住，轻轻牵拉提出切口。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹用止血钳顺行分离阑尾系膜，切断并结扎。至系膜根部时，用线结扎并贯穿缝扎用大号止血钳于阑尾根部，距根部0.3～0.5cm处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用线于此压榨痕部将阑尾结扎体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除采用荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹清理腹腔，仔细检查阑尾系膜、盲肠周围有无出血、渗液，髂窝有无积液，若无将盲肠放回原位缝合腹膜和腹横筋膜、腹内斜肌和腹横肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹62病案•张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。•检查:T39.5℃，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常。64•血常规:RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，WBC19.8×109/L，N80%，L14%，单核6%。尿常规(－)，血淀粉酶110U(索氏法)。•入院后静点氨曲南治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。•1.本病的诊断•2.若需手术，拟定术前准备工作65特殊情况下的阑尾切除术•阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。•盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。•阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。6667急性阑尾炎的并发症•腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。•内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。•门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。68阑尾切除术的并发症•切口感染:最常见。未穿孔＜1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局