美国胸科医师学会(ACCP)肺癌诊治指南

1美国胸科医师学会（ACCP）肺癌诊治指南ACCP肺癌诊断和治疗指南(第二版)解读宋勇南京军区南京总医院、南京大学医学院临床学院肺癌中心肺癌是目前最常见的癌症，也是最常见的死亡原因。认识到肺癌在人群中重要性和随着循证医学作为疾病诊断和治疗的基础的兴起，2000年美国胸科医师学会（ACCP），通过其健康和科学政策委员会，委托起草以循证为基础的肺癌诊断和治疗指南。目的是要协助医师在当时既有的知识和能力情况下实现最好的治疗目标。2003年1月指南在《chest》杂志以副刊形式发表。随着肺癌诊断和治疗的探索步伐的加快，ACCP委托拟草了第二版指南。这部指南是近100名志愿者和ACCP成员共同努力的结果。指南在第一版的基础上，增加了一些新章节，如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等。许多章节都进行了广泛的修订，以涵盖最新知识。例如，肺癌筛查、肺部结节病变的处理：什么时候才演变成肺癌？、气管上皮内新生物/早期中央型肺癌、姑息性治疗、生活质量评估以及肺癌病人临终关怀等，所有的章节都参考自2002年以来出版相关文献资料。指南推荐的建议，均标注循证医学证据等级，以供临床医师及相关专业人员参考。一、肺癌的诊断1.肺癌的筛查肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施，近年来备受关注。由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期，已失去手术治疗的机会。因此，试图通过筛查来发现早期肺癌患者，以提高早期肺癌的诊断率。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此：（1）不推荐低剂量CT（LDCT）作为肺癌的早期筛查，除非有大规模临床试验证据（2C）。LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术，但是几个临床研究均提示没有充分的证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比，LDCT筛查可能对一些“高危”人群有价值。目前至少有2个随机临床试验正在进行，预计在不远的将来这些研究结果会更新我们现有的知识和得出更有价值的结论来指导临床实践。（2）不推荐连续性胸片检查肺癌的早期筛查（1A）。由于胸片（CXR）在分辨率和确定部位等方面明显不如LDCT，早先的几项研究明确提示CXR不能作为肺癌的常规筛查方法。(3)不推荐单独的或连续的痰细胞学检查作为肺癌的早期筛查方法（1A）。2要点：目前尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率和降低病死率。需要设计更完善的临床试验和等待更进一步的循证医学证据。2.肺癌的外科病理学诊断肺癌的确诊依赖于对原发病变和转移性病灶的细胞学和组织学检查。肺癌的病理诊断和临床以及影像学改变提供正确分期、治疗和预后判断的信息。恰当的诊断技术可提高诊断准确性。主要推荐意见如下：（1）对肺癌进行病理诊断时，推荐报告其组织学类型，肿瘤大小和部位、肿瘤分级、淋巴结转移、胸膜受累的范围、外科切除边缘情况以及每站淋巴结的状态和定位（1B）。（2）对于无症状或肿瘤史的危险人群来说，不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌，对于临床没有益处（1A）。痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。但并非所有的肺癌都可通过痰细胞学检查获得诊断。在所有报道的临床筛查试验中，痰细胞学的阳性率不足20%。（3）对于胸膜肿瘤，当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤，推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来增加诊断的准确性，如果是更复杂的病例可以使用另外的研究比如超微组织学分析（1B）。恶性胸膜间皮瘤和胸膜腺癌因为临床表现和影像学的相似性在临床上常常难以鉴别，病理学鉴别诊断常常也有一定困难，免疫组化胸膜腺癌（CEA和EMA阳性，而Calretinin阴性）、胸膜间皮瘤（EMA、Calretinin阳性，而CEA阴性）。尽管这样仍然有一部分病例无法明确诊断，最终只能依靠超微病理检查进行鉴别诊断。（4）对于肺部实质性的肿瘤，当无法区分小细胞肺癌还是非小细胞肺癌时，推荐使用免疫组织化学分析来增加诊断的准确性，如果是更复杂的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1B）。通常情况下病理学上诊断小细胞肺癌和非小细胞肺癌并不困难。但在部分病例，尤其是某些神经内分泌肿瘤与小细胞肺癌鉴别诊断上有一定难度，这时需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。（5）对于腺体来源的肿瘤，推荐区分单纯的细支气管肺泡癌（BAC）还是伴有BAC组织的腺癌（1C）。由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征和预后有较大差异，因此将两者区分开来有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确的分析。（6）对于区别肺癌原发性肿瘤还是转移性肿瘤，推荐免疫组化的方法来提高诊断准确性（1C）。（7）对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者，病理学和分子标志物的评估对于记录的调查是合适的，但是并不推荐用于常规的临床治疗（1C）；（8）对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者，判断其是否有隐匿病灶或微转移，不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查，同时这种检查也没有任何临床益处（1C）。要点：肺癌的外科病理学诊断强调对外科切缘和各站淋巴结的了解；对于无症状或肿瘤史的危险人群，不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌；充分肯定免疫组化在鉴别诊断3（腺癌和胸膜间皮瘤、SCLC和NSCLC、原发肺癌和转移癌等）中的价值，同时强调区分单纯BAC和伴有BAC组织的腺癌的临床意义。3.肺结节患者的处理-结节何时演变为肺癌肺部结节性病变的诊断在临床上常常是十分困难的，第二版指南予以重点关注并提出以下详细建议：首先对于每一个孤立性肺结节（SPN）患者，推荐临床医生根据临床经验或有效的方式做检查前的关于恶性可能性的评估（1C）；（2）对于每一个胸部影像学上表现明显的孤立性肺结节患者，推荐复习回顾患者以前的胸部和其他的影像学资料（1C）；（3）对于影像学表现明显增大的肺部孤立性结节的患者，除非特殊的禁忌症推荐使用组织学诊断方法（1C）；（4）影像学表现肺部孤立性结节稳定在2年以上的患者，除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影(GGO),不建议做进一步的诊断性评估，但是对于GGO的病人可考虑每年一次的长期随访（2C）；（5）对于钙化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部结节，不推荐进一步的诊断学的检查（1C）；（6）对于胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐CT检查，特别是病灶处的薄层扫描（1C）；（7）对于胸部CT可见的性质不定的SPN，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料（1C）；（8）对于肾功能正常的胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐使用增强CT扫描（1C）；（9）对于中度恶性可能性（5%-60%）的及测量直径为8-10mm的性质不定的SPN，推荐使用FDG-PET扫描来判定结节的性质（1B）；（10）对于有高度恶性可能性的（60%）及直径为8-10mm的性质不定的SPN，不推荐使用FDG-PET扫描来判定结节的性质（2C）;(11)对于每一个SPN，推荐临床医师讨论选择处理策略的利弊，结合病人的客观情况（1C）;(12)对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的SPN，在下列情况下，连续的CT扫描合适的:A当恶性的可能性低于5%；B恶性的可能性较低（低于30%-40%）以及FDG-PET结果阴性或者动态的增强CT值增高不超过15单位;C针吸活检阴性而且FDG-PET结果阴性;D病人充分告知后选择非侵袭性检查手段（2C）;（13）对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的且在临床观察期的SPN患者，建议至少在第3，6，12，和24月行CT检查（2C）；（14）对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的SPN患者，当临床证据和影像学检查结果相矛盾时，比如临床推断恶性可能性很高而FDG-PET结果阴性或当需要接受治疗的良性诊断结果被怀疑时以及患者在手术前期望明确诊断时，推荐行经胸壁针吸活检（TTNA）或气管镜检查。特别是在有很高外科手术并发症的,建议对于外周型的病灶除非穿刺禁忌症或病灶部位无法穿刺，可首选经胸壁针吸活检。当出现空气支气管征时可行气管镜检查（2C）;(15)对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的SPN患者，当临床恶性可能性为中高度时（大于60%）、FDG-PET检查结果为阳性时以及患者期望明确诊断时可考虑行外科手术诊断（1C）;(16)对于选择手术治疗性质不定的外周型SPN患者，我们推荐胸腔镜行楔形切4除术(1C）;(17)对于能够选择外科手术的且不易接受胸腔镜，气管镜或经胸廓针吸术的性质不定的SPN患者，推荐行诊断性的外科开胸手术（1C）。对于胸部结节性病变建议采用以下处理方法：（18）对于经过胸腔镜楔形切除快速冰冻切片提示为癌的SPN患者，推荐在相同的麻醉条件下行系统纵隔淋巴结切除（1C）；（19）对于可能需要肺叶切除的SPN患者，推荐通过肺楔形切除/肺段切除（纵隔淋巴结的清扫并留样）达到明确的治疗（1B）；（20）对于没有手术指证而又要求治疗的SPN患者，除非有组织活检禁忌症，应推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断（1C）；（21）对于没有手术指证然而又要求治疗的恶性SPN患者，推荐外照射放疗或参加立体定向放射治疗或射频切除等临床试验（2C）；（22）对于没有肺癌危险因素的可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时间（低剂量CT）取决于结节的大小：A测量结节直径小于4mm的肺结节不必随访，但是要充分告知患者风险及随访的益处;B测量结节直径为4-6mm的肺结节在12月时重新评估，而不必长期随访除非病灶增大;C测量结节直径为6-8mm的肺结节在6-8个月随访，然后再次在18-24月时随访除非病灶增大（2C）;(23)对于有一个或一个以上肺癌危险因素的可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时间（低剂量CT）取决于结节的大小:A测量结节直径小于4mm的肺结节在12个月时重新评估，而不必长期随访除非病灶增大;B测量结节直径为4-6mm的肺结节在6-8个月随访，然后再次在18-24月时随访除非病灶增大;C测量结节直径为6-8mm的肺结节应在3、6、9、12、24月时随访，除非病灶增大（2C）;(24)对于在随访期间病灶有明确增大的可手术切除的亚厘米肺结节，推荐行外科切除，经胸壁针吸活检或气管镜检查以获得明确的组织学诊断（1C）;(25)对于不愿意彻底治疗的亚厘米结节的患者，推荐行有期限的（12个月内）随访或症状进展时随访结束（1C）;(26)对于期望彻底治疗的明确的SPN和一个或更多的额外的小结节的患者，推荐对每一个结节进行独立的评估，如有必要，不应该放弃对其彻底的治疗除非有明确的组织学转移的证据（1C）;(27)对于有孤立性肺转移的可手术的患者，只要没有肺外转移同时没有其他更好的治疗措施时，推荐行肺转移瘤切除术（1C）;(28)对于那些诊断为SCLC的可行手术的SPN患者，推荐手术切除后行术后辅助化疗（1C）;(29)对于在手术过程中诊断为SCLC的SPN患者，只要没有淋巴结转移的证据同时患者能够耐受手术，推荐在相同的麻醉状态下行手术切除（含有系统的纵隔淋巴结清扫及留样），行术后辅助化疗(1C）要点：对于孤立性肺结节（SPN）患者指南作了详尽的分析并提出具体的意见，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料，对不同影像学表现的病变采用不同的随访和诊断方法。对于胸部结节性病变的处理，指南具体规定了随访期限以及相应的处理方法和措施，对于手术明确诊断的患者提出进一步扩大手术和术后治疗的意见。54.肺癌的初始诊断临床上怀疑肺癌的患者常常表现为胸部影像学异常或全身及局部症状。肺癌的诊断方法取决于肺癌的类型，原发肿瘤的大小、部位，是否转移以及患者的临床状态等。指南对几种常用的诊断法方法进行循证评价，并提出以下建议：（1）对于影像学和临床证据怀疑SCLC的患者，推荐通过早期的方法（痰液检查，胸腔穿刺，细针抽吸，气管镜检查如TBNA和EBUS-NA,EUS-NA）作出诊断（1C）；（2）对于有胸腔积液的怀疑为肺癌的患者，推荐行胸腔穿刺术明确胸腔积液的原因（1C）；（3）对于有胸腔积液的怀疑为肺癌的患者，假如胸液细胞学为阴性（至少两次