糖尿病微血管病变――李全忠

李全忠教授主任医师河南省人民医院内分泌科主任天津医科大学医学硕士学位中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员，河南省医学会内分泌及糖尿病学会副主任委员，中国全民健康促进会河南省糖尿病防治与康复专业委员会副主任委员，中国抗癌协会河南省甲状腺肿瘤专业委员会副主任委员，中国高血压促进会内分泌专业委员会副主任委员，河南省中西医结合糖尿病专业委员会副主任委员。2009-2010年法国冈城大学医学中心研修内分泌,发表论文50余篇，主持省科技攻关项目5项，获得省科技进步二等奖、三等奖各4项。糖尿病微血管病变河南省人民医院内分泌代谢科李全忠主任医师糖尿病患病率日益增高RosalindaMadonna,etal.Vascul.Pharmacol.(2011).国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，全球糖尿病患病人数已达285,000,000，占成人总数的6.6%中国流行病学最新调查显示：2型糖尿病在成年人群中高度流行1010.51111.51212.5糖尿病患病率总体男性女性宁光：中国成年人糖尿病流行趋势日益严重EurekAlert!中文（2013）4648505254总体男性女性据9月4日发表在《美国医学会杂志》上的一则研究披露，一项以2010年的一个具有全国代表性的成年人样本为基础的研究指出，中国成年人有近12%患有糖尿病，而前驱糖尿病的患病率大约为50%。Prevalence%Prevalence%12.111.611.050.152.148.1糖尿病的患病率随着年龄的增长而增加•糖尿病发病率在年龄为20～39岁、40～59岁和≥60岁的人群中分别为3.2%、11.5%和20.4%，累计多个年龄段•糖尿病发病率和糖尿病前期患病率都随着年龄的增加而增加糖尿病患病率糖尿病前期患病率YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101足底溃疡糖尿病足失明糖尿病肾病糖尿病微血管并发症危害严重•糖尿病视网膜病变—成人失明的主要原因•糖尿病肾病—终末期肾脏疾病•糖尿病神经病变—各种难治性神经病变MLMarcovecchio,etal.DIABTECHTHER,2011,13(3).糖尿病患者并发症患病率显著高于非糖尿病患者并发症高血压脑卒中冠心病失明尿毒症非糖尿病121.50.50.50.01糖尿病31.912.214.91.11.2国内倍数38302120国外倍数3332517国内外糖尿病并发症患病率（％）向红丁.2011-3-3,中华医学会糖尿病分会网站.流行病学数据显示，糖尿病患者并发症患病率远高于非糖尿病患者，且与国外数据比较，国内糖尿病并发症负担显著较重。中国糖尿病防治指南2008中国糖尿病微血管并发症患病率高中国糖尿病防治指南2008指出，微血管并发症眼部病变、肾脏病变、神经病变患病率都很高，特别是神经病变，高达60.3%。糖尿病微血管并发症经济负担重处理有并发症者费用是无并发症者的3.7倍总耗费的81%用于并发症诊断时53.3%有并发症11个中国城市2型糖尿病直接耗费188亿人民币3.95%中国城市总耗费用于糖尿病CODIC数据显示CODIC-中国城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究向红丁.2011-3-3,中华医学会糖尿病分会网站.研究证实：多种因素与糖尿病微血管病变相关B.Isomaa,etal.Diabetologia,2001,44(9):1148-1154.研究证实，高血糖、高血压、高血脂等多种因素与糖尿病微血管病变显著相关。糖尿病慢性并发症微血管并发症大血管并发症视网膜病变糖尿病肾脏疾病糖尿病神经病变（糖尿病足等)心、脑血管、下肢血管病变病因和发病机制代谢因素血管因素神经营养因子缺乏免疫因素遗传因素糖尿病微血管病变代谢紊乱学说高血糖的毒性作用多元醇代谢通路增强肌醇代谢紊乱非酶促蛋白质糖基化脂代谢障碍氧化应激反应增强维生素缺乏代谢因素多元醇代谢通路增强持续高血糖状态葡萄糖↑↓醛糖还原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉积周围神经组织↓神经组织细胞渗透压增高↓神经节段性脱髓鞘朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:333.非酶促蛋白质糖基化蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常鞘膜蛋白糖化→破坏髓鞘完整性绝缘能力丧失红细胞结构蛋白糖化→红细胞硬化组织缺氧变形能力丧失血小板糖化低密度脂蛋白糖化沉积血管壁动脉硬化神经结构损害、血管损害Joslin糖尿病学.2007.56:993.血管因素血液流变学异常血管结构障碍血管活性因子改变神经缺血、缺氧微血管病变特征微血管病变包括毛细血管基底膜增厚、大分子物质渗透性增加（导致蛋白尿及黄斑水肿等）及（血栓引起的）微血管缺血。GarryTan,RichardDonnelly.ABCofArterialandVenousDisease,2009.糖尿病视网膜病变（DR）DR患病率视网膜病变5年15年20年1型糖尿病任何类型的视网膜病变2%98%100%增殖性视网膜病变0%26%56%失明5-10%2型糖尿病任何类型的视网膜病变32%50%60%增殖性视网膜病变0%5%10%失明3%7%10%（在糖尿病诊断后的不同年限内，视网膜病变的患病率）（1998年中华医学会第三届全国眼科学术会）DR分期标准DR的ETDRS分期DR期定义极轻NPDR仅见Ma轻度NPDRMa和H、Hex、CWS三者之一，未达中度NPDR者中度NPDR﹥1个象限H/Ma，加CWS/VB/IRMAS三者之一，未达重度NPDR者重度NPDR4个象限H/Ma﹥标准照相2A，或1个象限以上的IRMAS﹥标准照相8APDRNVE或NVD﹤标准照相10A，玻璃体或视网膜前出血及NVE﹤1/2视盘面积而无NVD高危PDR1/4-1/3视盘面积NVD晚期PDR高危PDR伴累及黄斑的牵拉性网脱/玻璃体出血，眼底窥不进ME黄斑中心2.0PD内视网膜增厚CSME黄斑中心500um内视网膜增厚美国“早期治疗糖尿病视网膜病变研究组(ETDRs)”在修正的AirlieHouse分类法(1966)基础上，根据散瞳下7个视野立体像而制订的分类标准，长期以来被公认为“金标准”。ETDRS将DR大体分为非增生期(NPDR)和增生期(PDR)，其中非增生期又细分为：轻度NPDR：病变可见微血管瘤+视网膜出血十硬性渗出灶；中度NPDR：在轻度基础上出现棉绒灶和(或)IRMA；重度NPDR：有下列表现之一即可：(1)4个象限内严重的视网膜内出血(每象限内超过20处)；(2)2个以上象限肯定静脉串珠样改变；(3)1个以上象限内明显IRMA。即所谓“4—2—1”规则；非常严重NPDR：符合4—2—1规则中的2条以上。增生期可分为增生期无HRC(high-riskcharacteristics)：新生血管和(或)纤维增生；或视网膜前和(或)玻璃体出血；增生期伴HRC：(1)视乳头上或距视乳头1视盘直径(DD)以内有中度或严重新生血管(NVD)；(2)轻度NVD并有玻璃体或视网膜前出血；(3)中度或重度视网膜新生血管(NVE≥1/2视盘面积并有玻璃体或视网膜前出血)。晚期PDR：包括严重玻璃体出血或视网膜脱离累及黄斑，或眼球萎缩或因其他并发症眼球摘除重度NPDR的判定•软性渗出存在于NPDR时，它的存在预示要进展到PDR。•视网膜内微血管异常是NPDR进展的特征。•重度NPDR：4个象限的视网膜内出血和微血管瘤1个象限以上的视网膜内微血管异常2个以上象限的静脉串珠样改变重度NPDR在1年内有15%发展成高危PDR，如同时存在重度NPDR两个以上特征，被认为很严重NPDR，1年内有45%发展成高危PDR。糖尿病视网膜病变IV期视网膜前出血玻璃体出血糖尿病视网膜病变V期视盘新生血管纤维组织膜•筛查–1型糖尿病的成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，2型糖尿病的患者确诊后应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查–一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。有糖尿病视网膜病变的1型和2型糖尿病患者，应由眼科医师或验光师每年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率–糖尿病女性如计划怀孕或已经怀孕者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠期间和产后1年应密切随访DR的防治DiabetesCare，2015•治疗–有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该立即转诊给糖尿病视网膜病变专家–高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分严重NPDR患者，进行激光光凝治疗以降低失明的危险–糖尿病黄斑水肿是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指证–视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险DiabetesCare，2015DR的防治综合治疗严格控制血糖控制血压控制血脂激光治疗玻璃体切割术VEGF球后注射（糖尿病黄斑水肿）DR的防治•光凝固治疗–主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿–临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围500范围视网膜水肿出现在中心凹500范围DR的防治•玻璃体手术治疗适应症–不吸收的玻璃体积血–牵引性视网膜脱离影响黄斑–牵引孔源混合性视网膜脱离–进行性纤维血管增殖–眼前段玻璃体纤维血管增殖–红血球诱导的青光眼–黄斑前致密的出血等DR的防治糖尿病肾脏疾病（DKD）DKD的流行病学•2012年在Lancet杂志上发表的关于中国CKD患病率调查报告显示：–DKD总体患病率为3.99%–估计DKD患病人数达0.44亿上图显示的是多因素校正后的OR值Lancet2012;379:815–822糖尿病和肾病常相互伴随约四分之一的CKD患者伴有糖尿病21.LuB,etal.JDiabetesComplications.2008Mar-Apr;22(2):96-103.2.HosseinpanahF,etal.BMCPublicHealth.2009;9:44.约六成糖尿病患者伴有CKD1纳入1039例中国T2DM患者，年龄≥30岁横断面研究，回顾性分析10063名受试者，年龄≥20岁，CKD定义为eGFR60mL/min/1.73m2DKD定义•2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南（KDOQI），建议用DKD取代DN•2014ADA与NKF达成共识：–DKD是指糖尿病引起的慢性肾病–主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月糖尿病肾脏疾病DKD糖尿病肾病DN中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期DKD临床诊断标准糖尿病肾脏病变诊断标准KDOQI指南标准在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的：1)大量白蛋白尿2)糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿3)在10年以上糖尿病病程的T1DM患者中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分化微血管并发症学组工作建议1)大量白蛋白尿2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病3)在10年以上糖尿病病程的T1DM患者中出现微量白蛋白尿中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期DKD临床诊断标准•诊断时，出现以下情况之一应考虑CKD是由其他原因引起：中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期DKD临床分期•按照糖尿病肾病的病理生理特点分为5期：中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期DKD是CKD的主要原因UnitedStatesRenalDataSystem.USRDS2007AnnualDataReport.•筛查–病程超过5年的T1DM患者及所有T2DM患者应每年行一次尿蛋白定量检查–所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）DiabetesCare，2015DKD防治•治疗–糖尿病患者如果血压正常且