2018年患者十大安全目标管理培训

患者十大安全目标及措施上海蓝十字脑科医院医务科2016年9月16日生命所系性命相托海恩法则的启示•保证安全，预防为主：•1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；•2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；•3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态；•4、能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。•目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)•目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通、完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息、做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)•目标三：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）•目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求减少医院感染的风险。（七步洗手、无菌操作、医疗废弃）•目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全。（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示）•目标六：强化临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）•目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害的发生。•目标八：防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、警示标记、报告评定）•目标九：主动上报医疗安全不良事件。•目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度。•身份沟通核部位•洗手用药验危急•别倒别压不良报•鼓励病安与管理目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。•主控部门：医务科、护理部•相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。•一、建立患者身份识别制度，目的是通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。•二、正确识别患者身份的要求：•（一）腕带管理：•1、急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：•2、腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。•3、佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。•（二）识别方法•1、院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。•2、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。•3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。•（三）在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：•1、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。•2、临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。•3、在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。•（四）关键流程患者身份识别措施：•1、患者门诊就诊、入院身份核对•（1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。•（2）入院患者身份核实要求：•a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。•b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。对未带医保卡者则作“特殊”记录，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。•c)统一规范核对内容的要求：•医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）•自费病人：身份证•d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。•（五）发现患者“冒名顶替”时的处理：•1、科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知科室医护人员随同病历存档。•2、若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案，要由医保办、医务科负责人作特殊签字，并另行存放。目标一应知应会•1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。•2.在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？)让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：•（1）在有创诊疗活动前•（2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时•（3）在转接患者时•3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写《转科病人交接记录单》。我院使用的交接单有三种《危重病人交接记录单》《转科病人交接记录单》《手术病人交接记录单》•4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通、完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息、做到正确执行医嘱。•主控部门：医务科•相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。•一、目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，完善医疗环节交接制度，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。•二、管理制度•（一）口头医嘱执行管理规定：•1、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。•2、执行口头医嘱时要求：•（1）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。•（2）口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。•（3）执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。•（4）医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。•（二）处理危急值的医嘱管理：•临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。•三、实施与监测：•1、特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。•2、在督导检查期间分别抽查内、外科重危、抢救医嘱5份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。目标二应知应会（一）•A医生：•1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。•2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。•3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。目标二应知应会（二）•B护士：•护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。•对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。•医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。•因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。•护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。目标三：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误。•主控部门：手术室、手术科室•相关支持配合部门：手术室、各手术科室支持配合。•一、定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。•二、手术安全核查制度•（一）外科术前核查:•1、手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识以便核查。•2、病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录、知情同意、检验/影像检查资料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。•3、外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。•（二）外科手术患者交接核查：•1、病区---手术间，与转运医生双方确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。•2、在手术间，护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。•3、麻醉医生与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接，•4、实施“暂停”查对程序：•患者进入手术间后，在手术开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术。•（三）实施手术确认的步骤如下：•1、麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。•2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。•3、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内容。•4、由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查人确认后分别签名。•5、手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。•三、实施与监测•1、所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。•2、手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。•3、外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。目标三应知应会（一）•1.患者、手术部位标识：•（1）凡有左右之分的手术均须做手术部位标记。标注时间：•A急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。•B住院：手术前一天由主刀医生取得病人及家属同意后做标记。•（2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以L，t、R，t标注）。•（3）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方4—5cm处。•（4）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；B没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；C牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；D不适合做皮肤标记的婴幼儿；E病人拒绝标