3-手外科肌腱缝合

1骨科缝合技术基础培训BasicTrainingonOrthopedicSutureTechnique中华医学会骨科学分会创伤学组推荐医师培训项目2顾立强中山大学附一院显微创伤骨科手外科肌腱缝合3手指肌腱损伤4肌腱修复历史回顾20世纪20年代：手外科专科出现，手外科肌腱无创修复Bunnell（1944）：手外科棘手问题——肌腱损伤后手指功能恢复较差主张——鞘内屈指腱损伤，一期闭合伤口，二期肌腱移植20世纪60年代（Potenza,Lindsay,Peacock）：肌腱愈合过程研究20世纪70年代（Matthews,Lundborg,Manske）：肌腱具有内源愈合能力Verdan（1960）,Kleinert（1967）：指屈肌腱的早期修复，术后早期锻炼Belusa（1981）：各区指屈肌腱早期修复均优于二期修复；只要条件允许，应尽量早期修复（严重感染、严重或广泛的挤压伤与撕脱伤时除外）20世纪90年代（Savage,Silfverskiold,Tang汤锦波）：采用抗张力强的肌腱缝合方法，术后主被动相结合或主动活动方法，可提高肌腱修复疗效Elliot,Barbieri,Evans,Mass,Tang(2007):肌腱断裂发生率3%～7%5肌腱缝合原则（Bunnell1918）1.保证肌腱愈合而不产生分离2.不绞勒肌腱3.肌腱表面无结4.对肌腱产生较小的创伤方法：十字交叉缝合Bunnell缝合6肌腱的常见缝合方法双十字KesslerKleinertBunnell8字7肌腱的常见缝合方法Tsuge（津下套圈法）鱼口状8Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点到肌腱止点（只一条肌腱）Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹Ⅳ区：腕管区(9条肌腱及正中神经)Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）手屈指肌腱分区9手伸指肌腱分区10肌腱的营养方式1.腱鞘区——滑液：滑液是腱鞘区屈肌腱的主要营养来源，进入到腱鞘内肌腱的血液供应不起决定性营养作用滑液营养肌腱的方式：主动扩散+滑液在手指运动时被动挤入组织2.前臂至手掌区——血液供应：屈肌腱通过其腱周膜接受周围组织节段性血液供应，肌腱内血管沿腱束之间纵向走行11肌腱愈合生物过程鞘外肌腱愈合过程：纤维支架形成期（第1周）结缔组织增生期（第2周）肌腱胶原纤维形成期（第3周起）吸收期鞘内肌腱愈合过程（Matthews）：肌腱外膜细胞和肌腱实质的腱内细胞具有分裂增生能力，在肌腱损伤后向断端处移动，参与愈合；也有腱周组织的细胞参与损伤肌腱的愈合过程。两者参与程度差异和肌腱的受损程度、营养状态、腱周组织完整性密切相关。一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘连12肌腱粘连?机制：参与肌腱愈合的肌腱细胞和腱周组织来源的外源细胞（成纤维细胞为主）生长成连接成一整体的组织预防：无创技术操作（减少腱外膜损伤）合理的肌腱缝合方法腱周组织的修复与重建使用粘连侵入的屏障物药物使用（透明质酸，二甲基硅油，几丁糖）术后早期功能锻炼（肌腱活动）肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12913肌腱粘连预防?术后被动活动：一定程度上可防止肌腱粘连，无修复肌腱断裂的危险术后主动活动：增加肌腱的滑动，减少修复肌腱与周围结构的粘连（Small1984,Taras1996,Tang2001,Sirotakova2004），但必须采用抗张力强的肌腱缝线与肌腱缝合方法，以减少修复肌腱断裂的危险术后早期功能锻炼有利于肌腱愈合术后被动锻炼利于腱细胞增生、腱愈合强度，减少术后粘连术后主动活动更利于肌腱内源性愈合能力的发挥，有利于术后腱愈合强度和速度肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12914肌腱断裂?改良Kessler缝合法（Silfverskiold1994,Tang1994，Robertson1992）预防：环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度多组的、抗张力强度较强的缝合法双Kessler缝合法双津下缝合法多组腱内缝合法：采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，（Tang法）但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环Silfverskiold法：在完成Kessler缝合后，在跨越肌腱的断端上加以较为强刚的交叉编织腱外膜缝合，大大增加了缝合牢度主要用于Ⅱ区指屈肌腱损伤的修复，尤其适应于术后主动和被动相结合的康复活动肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12915双津下缝合法津下埋入式套圈缝合法改良双套圈缝合法16多组腱内缝合法（M-Tang法）采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12917半结锁定式缝合法Semi-knotlockingsuture(SKLS)18Strickland缝合法MGH缝合法MillerB,etal.Flexortendonrepairs:theimpactoffiberwireongapingandlockingcoresutures.JHandSurg,2007,32A:591-59619角状内锁定缝合技术AngularTechniqueofInterlocking(ATIK)AtikB,etal.Anewmethodintendonrepair:angulartechniqueofinterlocking(ATIK).AnnPlastSurg,2008,60:251-25320Wilms缝合法D.Beden缝合法田岛缝合法Verdan缝合法21Robertson缝合法(1992)22Running缝合法（连续周边）Cross-stitch缝合法（Silfverskiold周边缝合）Halsted缝合法（周边缝合）新周边方法23中轴远距离包埋缝合法（钢丝线）中轴远距离包埋缝合法（慕斯线）24肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行肌腱在无明显张力下进行缝合最好有两组或以上独立缝线缝合材料必须具备抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合前不吸收缝合过程中做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润缝合较光滑、不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝合线或线结露于表面肌腱端端缝合原则肌腱愈合生物过程、缝合材料、缝合方法、操作技术25肌腱缝合材料PROLENE组织反应最小,光滑,创伤最小,不吸收,永久支撑组织层次缝线组织层次缝线皮肤抗菌薇乔、快薇乔,普理灵、爱惜良关节囊抗菌薇乔、PDSII皮下组织抗菌薇乔、快薇乔腱鞘抗菌薇乔肌肉筋膜抗菌薇乔、PDSII骨膜抗菌薇乔肌肉抗菌薇乔、PDSII血管普理灵、爱惜良肌腱爱惜邦、普理灵神经普理灵、爱惜良26手部缝合层次组织名称缝线名称规格缝针型号抗菌薇乔特点神经普理灵6/0-10/03/8弧,3.75mmW2790,W2793,W2777,W8702,W8706光滑,创伤小,血管普理灵6/0-10/03/8弧,9.3mmW2790,W2793,W2777,W8702,W8707光滑,创伤小,关节囊薇乔4/01/2弧,20mmJ310GVCP310H可吸收,组织反应小肌腱吻合普理灵4/01/2弧,17mmW8557光滑,创伤小,组织反应小爱惜邦4/01/2弧,17mmX557H打结牢,组织反应小腱鞘薇乔4/01/2弧,20mmJ310GVCP310H可吸收,组织反应小肌肉薇乔4/01/2弧,20mmJ310GVCP310H可吸收,组织反应小皮下薇乔4/01/2弧,20mmJ310GVCP310H可吸收,组织反应小皮肤薇乔4/03/8弧,19mmJ397GVCP422H可吸收,组织反映小皮肤爱惜良4/03/8弧,19mmW1855T单股,不可吸收,精细反角针,缝合美观手部缝合层次27*注册商标TrademarkProlene普理灵人工合成不可吸收Blooming工艺单股延展性惰性最强,组织反应极小永久支撑表面极其光滑平滑穿过组织减少细菌附着打结后扁平,更加牢靠被誉为会说话的缝合线---创伤最小的缝线28手外科基本肌腱缝合技术291.先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。在距断端1.5cm处，用直针将3-0尼龙线（双针线）横穿肌腱。2.大约在肌腱进针处上1mm处将两直针斜行在6mm处穿出。3.大约在肌腱出针处上5mm处用刀片切除肌腱断端。Bunnell缝合法30Bunnell缝合法4.大约在肌腱出针处上1mm处将现直针斜行进针，由肌腱断端穿出。5.拉紧由肌腱断端穿出的缝线。316.于另一断端用刀片修平后，将两直针由断端斜行在离断端5mm处两侧穿出。7.在出针处1mm处将两直针斜行交叉在6mm处穿出，再将直针在穿出处上1mm横行穿出。8.拉紧打结。Bunnell缝合法32Bunnell缝合法评价：1.缝合较可靠，不似简单缝合肌腱法易劈裂2.吻合处粗糙面少3.方法较繁琐,损伤较大4.现有时用于前臂区屈伸肌腱的修复,很少用于手指、手掌及腕部肌腱的修复33KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler缝合法1.用两针头将两端肌腱固定。在离断端8～10mm处用3-0尼龙线（双针线）首先横穿肌腱的一端,在肌腱出针处上2～3mm处将双直针稍斜穿入肌腱，平行肌腱后由肌腱断面穿出。2.按上述同样步骤再于肌腱的另一断端做同样操作。3.将肌腱两断端靠拢，并将缝线拉紧打结。34KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler缝合法4.作肌腱的核心缝合后，环绕断端吻合处用5-0或6-0单线作连续周边缝合，使肌腱修复的断端平整光滑。35KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler缝合法单线Kessler缝合改良Kessler缝合双线Kessler缝合评价：1.操作较简便，损伤较小，对肌腱内血供影响较小2.有利于伤指的早期功能锻炼,减少术后肌腱断裂和粘连3.单纯Kessler缝合易撕裂，但环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度4.可用于各区屈伸肌腱的修复36津下套圈缝合法评价：1.使用特制带针圈形线，操作简便，可在小切口内进行缝合2.损伤较小，对肌腱内血供影响小，肌腱愈合快3.肌腱断端对合好、可靠，术后粘连