试验用药品验收及交接记录表

青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-011-1.11/4试验用药品验收及交接记录表项目名称专业组主要研究者研究中心编号申办者监查员配送次数□启动首次□试验中第次配送日期药品名称/代码试验药品/对照药品规格/单位成产厂家储存温度储存湿度药品编码范围药品数量批号或包装号有效期检验报告药品到达时是否处于合适储存条件？□是□否→详细说明药品到达时是否损坏或缺失？□是→详细说明□否运输过程中的温湿度监控记录：最高温度:最低温度:当前值:平均值:超过上线时间:超过下限时间:验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）？□是□否→详细说明送药人签名：日期：年月日接收人签名：日期：年月日核对人签名：日期：年月日青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-011-1.12/4备注：1.递送到机构GCP药房的临床试验用药品由机构药品管理员核对签名，特殊管理需要直接交接到专业组的药品由机构药品管理员和专业药品管理员共同签名）。2.可采用申办者提供的《试验用药品验收及交接记录表》，但其内容不得低于本中心规定的要素要求。3.本表格一式贰份，双方各保存一份。4.联系方式：机构办公室电话：[phone]联系人：马宝花、朱娜青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-011-1.13/4试验用医疗器械验收及交接记录表项目名称专业组主要研究者研究中心编号申办者监查员配送次数□启动首次□试验中第次配送日期器械名称/代码试验器械/对照器械规格/单位成产厂家储存温度储存湿度器械编码范围器械数量批号或包装号有效期检验报告器械到达时是否处于合适储存条件？□是□否→详细说明器械到达时是否损坏或缺失？□是→详细说明□否运输过程中的温湿度监控记录：最高温度:最低温度:当前值:平均值:超过上线时间:超过下限时间:验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）？□是□否→详细说明送药人签名：日期：年月日接收人签名：日期：年月日核对人签名：日期：年月日青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-011-1.14/4备注：1.递送到机构GCP药房的临床试验用医疗器械由机构器械管理员核对签名，特殊管理需要直接交接到专业组的器械由机构器械管理员和专业器械管理员共同签名）。2.可采用申办者提供的《试验用医疗器械验收及交接记录表》，但其内容不得低于本中心规定的要素要求。3.本表格一式贰份，双方各保存壹份。4.联系方式：机构办公室电话：[phone]联系人：马宝花、朱娜