肛裂病(肛裂)诊疗方案2010

2010年重点优势病种裂肛（肛裂）优化诊疗方案肛裂是指肛管的皮肤全层纵行裂开,并形成慢性溃疡的炎症性疾病。以肛门周期性疼痛、便血、便秘为主要临床症状,其发病率仅次于痔疮。多见于20-40岁的青壮年，是肛管处剧痛的常见原因。好发于肛门齿线下前后正中(截石位6点和12点)，侧方极少见。男性多发于后正中(6点)位，女性多发于前正中线（12点）位。中医经典文献中无肛裂病名记载，将肛裂归属于“痔”的范畴，肛裂中医又称“钩肠痔”、“裂肛”。西医也叫肛裂。病因病机：过食辛辣、炙博之品，实热内生，热结肠腑或久病体弱，阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，粪便秘结粗硬，排便努挣，擦破肛门皮肤，复染邪毒，长久不愈，形成慢性溃疡。一、中西医病名中医病名：钩肠痔、裂肛、肛裂西医病名：肛裂二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/TOO1.7—94）。（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。（2）主要体征：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性，多见于初期肛裂。有反复发作史，创缘不规则、增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔或有皮下瘘管形成，多见于陈旧期肛裂。2.西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。诊断依据：（1）症状：肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘。①疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时肛门疼痛，便后数分钟疼痛可缓解（减轻或消失），称疼痛间歇期，随后又因括约肌痉挛而再次发生剧烈疼痛，可达数小时后缓解。每次排便时这一疼痛过程称周期性疼痛。疼痛特点为，疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时更甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。②便血时有时无，一般量不多，表现为手纸染血或便后滴血，色鲜红。③瘙痒，由于肛裂溃疡的分泌物或因并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。④便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时剧烈疼痛，患者常产生恐惧心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。（2）体征：肛裂检查取适宜体位以视诊为主，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开，可见肛管皮肤梭形裂开、溃疡（潜行瘘道），如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白，底深、边缘增厚，下端可形成裂痔（哨兵痔）与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。（二）疾病分期（1)急性期（早期肛裂)：病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，创面无硬结，尚未形成慢性溃疡，无肥大乳头和裂痔，疼痛剧烈。（2)慢性期（陈旧性肛裂)：病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。裂口、栉膜带、赘皮性外痔（哨兵痔）、肛乳头肥大、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎7种病理改变，为陈旧性肛裂的病理特征。（三）症候诊断：1血热肠燥证：大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。2阴虚津亏证：大便干燥，数日一行，便时疼痛，点滴下血，口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。3气滞血瘀证：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。舌质紫暗，脉弦或涩。三、综合治疗方案肛裂早期经硝矾洗剂熏洗坐浴，服用滑润剂或缓泻剂。排便前溃疡局部涂以表面麻醉剂或用含麻醉剂的坐药等非手术疗法，有可能痊愈。如肛裂久不愈合或短暂愈合后又反覆发作者需手术治疗。肛裂的治疗分为非手术疗法和手术疗法两种。非手术保守疗法目的是促进裂口修复,减轻便秘等发病诱因,适用于急性期肛裂或拒绝手术者。手术治疗是根治方法,特别适用于慢性期肛裂。1一般治疗：(1)饮食调摄：合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品，防饮酒过度，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。(2)起居调整：生活规律，起居有时。符合生理要求的排便时间是早晨起床或饭后。晨起和饭后排便，可以不增加腹压，顺利地将粪便排出，要养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。保持肛门清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。(3)治疗它病：患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。2中医辨证论治选择中药口服内治法：适应于各期肛裂。根据不同的致病因素和病变轻重，可采用相应的内治方法。单纯的内治法，仅适用于不愿意手术，而且便秘较重的病人，睡前口服通过中药口服达到缓解症状，减轻疼痛的目的，促进新鲜肛裂愈合。适合门诊病人。(1)血热肠燥证：治法：清热泻火，增液润肠通便。方药：凉血地黄汤加减(2)阴虚津亏证治法：凉血养血，养阴增液通便。方药：增液汤加减(3)气滞血瘀证治法：行气活血，润肠通便。方药：方用秦艽苍术汤、止痛如神汤3手术疗法：适应症：除没有括约肌痉挛的I期肛裂外，非手术疗法治疗无效的早期肛裂可考虑手术治疗，慢性陈旧性肛裂保守疗法难以根治主要靠手术治疗。注意事项（1)伴有恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。(2)妇女妊娠或临产期应慎重治疗。(3)伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。(4)疼痛较重者，对症止痛治疗。(5)有并发症者应积极治疗并发症。(6)术后应积极治疗便秘，避免因便秘引起肛裂切口愈合欠佳或病情复发。（7）应慎重治疗不能配合手术的精神病患者。术前准备（1）实验室和理化检查：血、尿常规，血型、凝血、全肝功、血糖、心电图、胸部照片（2）药物皮试（3）肠道准备：术前2小时温等渗盐水500-1000毫升灌肠或医嘱患者解净大便。（4）肛周皮肤剃毛及清洁肛门。术后处理（1）术后每日或在每次排便后,要用硝矾洗剂或温盐水熏洗坐浴1--2次。（2）创面每日换药1—2次。（3）术后酌情使用抗菌素以预防感染。（一）肛裂切除术：①适应症：溃疡性肛裂伴有各种并发症者，如哨兵痔、肥大乳头、潜行瘘管及隐窝感染。优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长，但其缺点是留下创面较大，伤口愈合缓慢。②操作方法：取截石位或侧卧位，局部消毒、麻醉，以组织钳将裂口远端包括哨兵痔在内一并提起，剪刀切除裂口至齿线平面，以肛裂裂口为中心作一梭形切口，切除肛裂创面疤痕组织及栉膜带、哨兵痔、肥大的肛乳头及感染隐窝，弯钳夹住基底部，丝线结扎，剪去残端，修剪皮缘，使之呈外大里小的形状。必要时再垂直切断外括约肌皮下部及部分内括约肌，彻底止血，指法扩肛。切口向外适当延长，使切口成一底小口大的V字形创口，凡士林油纱条压迫切口，纱布加压包扎固定。术后每日坐浴、换药，保持引流通畅至切口愈合。（二）内括约肌松解术：内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛及收缩，这是造成肛裂疼痛的主要原因，一般部分内括约肌切断术很少引起便失禁。故可用内括约肌切断术治疗肛裂。①适应症：慢性期肛裂伴有各种并发症者，如哨兵痔、肥大肛乳头、潜行瘘管及隐窝感染。②操作方法：患者取截石位，简化骶管麻醉或常规消毒局部浸润麻醉后，在距肛缘约1.5cm的6点或5、8点处做一长1cm小梭型切口，深达皮下，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指引导下，向肛门方向挑出部分内括约肌及外括约肌皮下部并剪断，再稍用力扩张肛门（使括约肌回缩），指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可。肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面，切口一般不缝合，创口长效麻药点状注射,外涂软膏后，盖敷料加压包扎术毕。③注意事项：手术医师术前必须经过严格的培训，统一操作规程。术中损伤范围不宜过大,陈旧性肛裂采用肛裂切除术、肛管正中松解、侧方松解术、小切口皮下松解术、纵切横缝术。从齿线上探出时位置不要过高，不能超过肛直线，以免引进肛门收缩不良或失禁。术后嘱患者禁食辛辣，饮食易清淡、多饮白开水，调节情志，养成良好的排便习惯，防治便秘,感染。4.基础治疗：术后按肛门开放伤口换药。若出现术后感染、发热、疼痛、便秘等合并症，同其他肛肠科术后合并症处理。5．中医适宜技术特色外治疗法（1）熏洗坐浴：适宜于各种原因所致肛裂，目的在于清热活血化瘀，消肿止痛敛口，排便前用坐浴，使肛门括约肌松弛，减轻粪便对肛裂溃疡的刺激，排便后坐浴，可使肛裂溃疡内的粪便残渣洗净，减少异物刺激，减轻肛门疼痛和痉挛。方选金玄洗剂,痔疾洗液,祛毒汤，苦参汤等中药，于便后先熏后洗，具有活血止痛之功效，可促进肛裂愈合。也可用1∶5000高锰酸钾溶液。我院硝矾洗剂组方如下:朴硝25g明矾10g硼砂15g用法：排便后换药前取50克开水冲化坐浴熏洗。功效：清热泻火，消肿止痛，收敛止血。（2）栓剂纳肛：适用于缓解症状，可选用美新唑酮红古豆醇酯栓,九华栓,马应龙麝香痔栓。（3)敷药法：适用于缓解症状，用于各种肛裂，常用药如四黄膏、九华膏、马应龙痔疮膏、红霉素软膏、肛泰软膏等，将药膏涂于病灶处，有清热解毒，止血止痛作用。6护理：辩证施护⑴术后护理：指导患者便后中药熏洗坐浴、涂药，理疗，促进创面愈合。⑵饮食护理①血热肠燥证多吃蔬菜,水果。②阴虚津亏证宜多进滋阴增液之品。③气滞血瘀证给与理气活血之品四、疗效评价评价标准:参照2004年国家卫生部颁发的(中药新药临床研究指导原则)治愈:症状消失,体征消失显效:症状明显改善,积分较治疗前降低≥2/3有效:症状好转,积分较治疗前降低≥1/3无效:症状无改善,积分较治疗前降低不足1/3评价方法：症状评价指标:参照2004年国家卫生部颁发的(中药新药临床研究指导原则)便血0级:正常0分1级:轻度2分带血2级:中度4分滴血3级:重度6分射血疼痛0级:正常0分1级:轻度2分轻度疼痛,可以忍受2级:中度4分明显疼痛,用药缓解3级:重度6分剧烈疼痛,难以忍受大便干燥或秘结0级:无0分1级:有1分症候评价指标:参照2004年国家卫生部颁发的(中药新药临床研究指导原则)舌红,苔黄0级:无1级:有脉数或滑脉0级:无1级:有五．难点分析:（1）肛裂的诊断及鉴别诊断问题,肛周克罗恩病和肛管部梅毒等疾病同样会有溃疡的存在，怎么与肛裂区别。对于肛裂防患于未然是中医治未病的思想体现，如何使便秘患者增加肛裂病防治意识，也是临床上一个值得思考的问题。住院期间除中药治疗外,非药物治疗推广不够,如特定电磁波等中医诊疗设备。（2）肛裂手术适应征的把握问题，因为患者年龄,体质,症状,病情,配合程度等方面不同,医师水平及特色治疗方法应用欠佳,肛裂术后容易造成疼痛,尿储留,排便困难便秘,出血,肛缘水肿，瘀斑,狭窄,肛门溢液,大便失禁,肛门瘙痒,续发肛痈-漏,创口愈合缓慢,锁眼畸形,复发等并发症。为了降低这些并发症，我科不断总结经验，充分运用中医药特色优势和疗法，与2009年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率。但是部分并发症缺乏很有效的治疗方法。六．解决思路:（1）细化肛裂诊断分期分类，收集鉴别诊断相关资料，结合现代医学理论，以明确诊断，减少误诊率。部分医师诊疗方案落实不到位，今后加大中医特色治疗项目，绩效考核力度。加强医师业务学习，掌握手术方案及适应症，保守有度，手术适时，术中操作应稳,准,细，避免不必要的损伤。中医重在整体调节，根据祖国医学理论，肛裂主要因阴虚津亏，热结肠燥，大便干结，努挣排便致肛管撕伤，因此在治疗上应重在润肠软便，活血化瘀加强局部血液循环，改善淋巴回流及营养代谢，解除内括约肌痉挛，达到治愈目的。现代人饮食结构的改变及运动量的减少，使便秘病人增多，从而导致肛裂病人较前增加。因患者饮食、便秘、排便习惯等问题，使早期肛裂，中医药治疗效果受到影响，甚至直接影响疗效，中医药运用有效手段达到治愈目的，早期肛裂应避免外科手术治疗，治疗包括饮食调节、软化大便、培养良好排便习惯等方面，以减轻症状，防止