速尿应用的再思考

男性患者，54岁诊断：肠穿孔，脓毒血症性休克心率140bpm，ABP75/55mmHg，cvp5cmH2OSpO288%，脉搏波低平，手指紫青多巴胺15mcg/kg/min，去甲肾上腺素0.4mcg/kg/min问题：患者无尿2小时，是否该给予速尿？目的是什么？回答：1应该，目的是保护肾功能2不应该，因为无保护肾功能作用3应该，其他原因4不应该，其他原因您的答案是什么？1速尿能保护肾功能吗？2速尿的其他作用是什么？纳入11个研究，共962名患者做meta分析结果：速尿并没有表现出能降低肾替代治疗的风险（RR1.02,95%CI0.90-1.16，p=0.073），住院死亡率（RR1.12,95%CI0.93-1.34，p=0.23）AnaesthesiaVolume65,Issue3,pages283-293,19JAN2010DOI:10.1111/j.1365-2044.2009.06228.x:10.1111/j.1365-2044.2009.06228.x:10.1111/j.1365-2044.2009.06228.x同一小组，2006年一篇meta分析，纳入9个研究。3篇是大手术包括开心手术后使用速尿来预防急性肾衰竭，6篇是使用速尿来治疗已明确的急性肾衰竭。Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailureBMJ2006;333:420.观察指标1.增加存活率2.降低血液透析的机率3.肾功能恢复前的透析的次数4.减少无尿病人的比率5.住院时间结果答案都是否定的。反而，在使用大剂量（1-3.4g/day）会造成耳毒性。实验证明，在低氧状态下，速尿可以减轻离体肾的损伤机制为抑制Na-K-Cl2联合转运体活性使氧供和氧耗平衡，同时增加前列腺素和肾血流但是，当患者处于脱水状态或使用了前列腺素抑制剂，这种肾的保护作用就消失了近期的研究显示，急性肾损伤（AKI）的发病机制远比缺氧复杂，包括了缺血、中毒、凝血、炎症等机制相互作用。AKI仅仅是多系统疾病的一部分。单单靠一个速尿就想对AKI的死亡率有显著的影响是不现实的。速尿的利尿作用主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，结果管腔液Na+、Cl－浓度升高，而髓质间液Na+、Cl－浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl－排泄增多。并不增加虑过，只是减少重吸收！1用于减轻ALI和ARDS患者的液体潴留，使得上呼吸机的患者可以使用保护性肺通气策略，间接减少AKI风险、上机时间和ICU停留时间2观察速尿利尿的效果，以此预测需要肾替代治疗的风险3对于门脉高压和腹水的患者，与奥曲肽联合使用，改善肾小球滤过率、尿量和门脉高压的效果好于单独使用奥曲肽4作为高钙血症的水合和二磷酸盐治疗的一部分5相比于甘露醇联合生理盐水，速尿联合生理盐水对预防顺铂导致的肾毒性效果更好6在早期糖尿病肾病和间质性肾病，用于控制高钾血症和由其引起的肾小管酸中毒1尿量的增加让人误认为肾功能改善，延迟了AKI潜在因素的诊断和治疗2导致低血容量、低钾血症、低磷血症和代谢性碱中毒3限制了使用尿钠浓度来区分低血容量和正常血容量4延迟肾替代治疗可能导致死亡率升高5对于速尿肾清除率减少的患者，大剂量导致耳毒性6大剂量可导致全身血管收缩7减少了呼吸道粘膜纤毛运动和痰液清除8酸化尿液，减少了横纹肌溶解患者的肌红蛋白溶解度和血管内溶血患者（包括心肺转流）的血红蛋白溶解度。酸性尿也促进了使用显影剂后尿中自由基的增多。当前的证据显示速尿并不能改善肾功能和死亡率当患者合并ALI且血流动力学稳定时，速尿可能对避免液体潴留有效，利于机械通气如果谨慎使用，速尿对于轻度AKI的患者仍有其临床作用1肾功能的本质是什么？如何评估？2什么样的药理机制才会真正的有保护作用？3类比心衰的治疗，强心苷类只是改善症状，不能改善预后，而以前认为禁忌的β受体阻滞剂越来越受到重视，给我们什么启示？