阿尔茨海默病-孟祥东

阿尔茨海默病(AD)逃不过痴呆的名人撒切尔夫人(英国保守党政治家和首相)欧洲历史上第一位女首相逃不过痴呆的名人“逃过刺客却没躲过痴呆”1994年11月5日里根宣布他被诊断出罹患阿尔茨海默病。2003年死于肺炎。美国老年痴呆症协会资深副主席凯恩说：“里根为战胜老年痴呆症做出了两项最大贡献，一是极大地提高了公众对这种病的认识，二是使人们勇于公开谈论这种疾病。”罗纳德·威尔逊·里根痴呆－全球关注的社会问题全球每7秒钟就会产生一个新的痴呆患者－Lancet,2005我国2005年有痴呆患者598万，到2020年将达1020万，到2040年将达2250万－中国将成为AD第一大国痴呆是继癌症和心脏病之后第3位花费最大的疾病痴呆死亡率位居全球死因的第4位一、记忆力日渐衰退，影响日常起居活动二、处理熟悉的事情出现困难炒菜放两次盐，做完饭忘记关煤气例如：例如：难以胜任日常家务：如不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤阿尔茨海默病十大危险信号三、语言表达出现困难四、对时间、地点及人物日渐感到混淆例如：例如：忘记简单的词语，说的话或写的句子让人无法理解不记得今天几号、星期几，自己在哪个省份阿尔茨海默病十大危险信号五、判断力日渐减退六、理解力或合理安排事物的能力下降跟不上他人交谈的思路，或不能按时支付各种账单例如：烈日下穿着棉袄，寒冬时却穿薄衣例如：阿尔茨海默病十大危险信号七、常把东西乱放在不适当的地方八、情绪表现不稳及行为较前显得异常例如：将熨斗放进洗衣机例如：情绪快速涨落，变得喜怒无常阿尔茨海默病十大危险信号九、性格出现转变十、失去做事的主动性例如：可变得多疑、淡漠、焦虑或粗暴等终日消磨时日，对以前的爱好也没有兴趣例如：阿尔茨海默病十大危险信号发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的50~70％.目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认视空间能力损害抽象思维和计算力损害人格和行为的改变等阿尔茨海默病概述65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%~8%，我国约为3%~7%，随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升发病危险因素女性高于男性低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素阿尔茨海默病流行病学分类：家族性AD（FAD）家族性AD为常染色体显性遗传散发性AD（SAD）阿尔茨海默病病因及发病机制位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突变位于14号染色体的早老素1（presenilin1,PS1）基因突变位于1号染色体的早老素2（presenilin2,PS2）基因突变家族性AD的病因阿尔茨海默病病因及发病机制载脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因，APOEε4携带者是散发性AD的高危人群散发性AD的病因：阿尔茨海默病病因及发病机制AD发病机制，现有多种假说：1、β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说Aβ的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件2、Tau蛋白假说过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能阿尔茨海默病病因及发病机制3、神经血管假说脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍，并且Aβ清除能力下降，导致认知功能损害4、其他细胞周期调节蛋白障碍氧化应激炎性机制线粒体功能障碍阿尔茨海默病病因及发病机制脑的体积缩小和重量减轻脑沟加深、变宽脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩大体病理阿尔茨海默病病理图9-1阿尔茨海默病脑组织冠状切面双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄，侧脑室相应扩大组织病理学改变1.神经炎性斑（neuriticplaques,NP）2.神经原纤维缠结（Neurofibrillarytangles，NFTs）3.神经元缺失和胶质增生阿尔茨海默病病理图9-2阿尔茨海默病脑内病理表现NP：神经炎性斑；NFT：神经原纤维缠结NPNFT阿尔茨海默病病理AD隐匿起病，持续进行性发展临床症状可分为两方面：1.认知功能减退2.非认知性神经精神症状其病程演变大致可以分为痴呆前阶段痴呆阶段阿尔茨海默病临床表现痴呆前阶段阿尔茨海默病临床表现轻度认知功能障碍发生前期（pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI）轻度认知功能障碍期（mildcognitiveimpairment,MCI）首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退视空间障碍疲乏、焦虑和消极情绪人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑1.轻度主要表现是记忆障碍痴呆阶段阿尔茨海默病临床表现2.中度记忆障碍继续加重工作、学习新知识和社会接触能力减退逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降明显的视空间障碍行为和精神异常人格改变癫痫痴呆阶段阿尔茨海默病临床表现3.重度前述各项症状逐渐加重情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍全身并发症痴呆阶段阿尔茨海默病临床表现血、尿常规、血生化检查均正常CSF检查可发现Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高1.实验室检查2.脑电图早期脑电图改变主要是波幅降低和α节律减慢病情进展，可逐渐出现较广泛的θ活动晚期则表现为弥漫性慢波阿尔茨海默病辅助检查CT检查见脑萎缩、脑室扩大头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩SPECT和PET检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低3.影像学阿尔茨海默病辅助检查正常AD图9-4MRI检查阿尔茨海默病辅助检查顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低PET检查（AD)阿尔茨海默病辅助检查4.神经心理学检查认知评估领域应包括定向力记忆功能言语功能应用能力注意力知觉（视、听、感知）执行功能阿尔茨海默病辅助检查临床上常用的工具：①大体评定量表简易精神状况检查量表（MMSE）阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）蒙特利尔认知测验（MoCA）长谷川痴呆量表（HDS）Mattis痴呆量表认知能力筛查量表（CASI）等阿尔茨海默病辅助检查②分级量表临床痴呆评定量表（CDR）总体衰退量表（GDS）③精神行为评定量表痴呆行为障碍量表（DBD）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经精神问卷（NPI）④用于鉴别的量表Hachinski缺血量表阿尔茨海默病辅助检查AD患者画图：平面正方形能完成，立方体、房子和树不能完成，无形状和结构阿尔茨海默病辅助检查推荐快速筛查量表组合简易精神状态检查量表(MMSE)…综合认知功能画钟试验…执行功能和视空间功能日常生活量表(ADL)…日常生活能力临床痴呆评定量表(CDR）…临床试验中的功能结局评估简易精神状态量表(MMSE)l判定痴呆1:-文盲19分-小学22分-初中及以上26分l判定程度2:-轻度:21-26分-中度:10-20分-重度:10分结果判定画钟试验(CDT)CDT要求病人在白纸上独立画一个钟表的表盘，把数字放在正确的位置上，并用表针标出指定时间的位置。CDT的计分方法有很多种：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最简便的是四分法：(1)画出闭锁的圆，1分；(2)将数字安放在正确的位置，1分；(3)表盘上包括全部12个正确的数字，1分；(4)将指针安放在正确的位置，1分。4分表明认知水平正常，3分表明认知水平轻度下降；0—2分则表明认知水平明显下降。5.基因检查有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测，突变的发现有助于确诊阿尔茨海默病辅助检查1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆1）核心临床标准：①符合痴呆诊断标准；②起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；③有明确的认知损害病史；④表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默协会修订2011年AD的诊断标准阿尔茨海默病诊断1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆2）排除标准：①伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；②有路易体痴呆的核心症状；③有额颞叶痴呆的显著特征；④有原发性进行性失语的显著性特征；⑤有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据阿尔茨海默病诊断2011年AD的诊断标准1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆3）支持标准：①在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据阿尔茨海默病诊断2011年AD的诊断标准1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(2)可能的AD痴呆1）非典型过程符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足有以下任一情况时，即可诊断阿尔茨海默病诊断2011年AD的诊断标准1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(2)可能的AD痴呆2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：①伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；②有路易体痴呆特征；③有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据有以下任一情况时，即可诊断阿尔茨海默病诊断2011年AD的诊断标准2.AD源性MCI的临床诊断标准（1）符合MCI的临床表现：由患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损日常生活力保持独立性未达痴呆标准阿尔茨海默病2011年AD的诊断标准诊断2.AD源性MCI的临床诊断标准（2）发病机制符合的AD病理生理过程排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能障碍有纵向随访发现认知功能持续下降的证据有与AD遗传因素相关的病阿尔茨海默病2011年AD的诊断标准诊断ADVaD性别女性多见男性多见病程进展性，持续进行性发展波动性进展自觉症状少常见，头痛、眩晕、肢体麻木等认知功能全面性痴呆，人格崩溃斑片状损害，人格相对保留伴随症状精神行为异常局灶性神经系统症状体征CT/MRI脑萎缩脑梗塞或出血灶PET/SPECT颞、顶叶对称性血流低下局限性、非对称性血流低下表9-1阿尔茨海默病（AD）与血管性痴呆（VaD）的鉴别要点阿尔茨海默病1.血管性痴呆表9-2额颞叶痴呆（FTD）与阿尔茨海默病（AD）的鉴别要点FTDAD自知力丧失常见，早期即出现常见，疾病晚期出现摄食改变食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质厌食、体重减轻更多见刻板行为常见罕见言语减少常见疾病晚期出现失抑制常见可有，但程度较轻欣快常见罕见情感淡漠常见，严重常见，不严重自我忽视/自我照料能力差常见较少，疾病晚期出现记忆损害疾病晚期才出现早期出现，严重执行功能障碍早期出现，进行性加重大部分患者晚期才出现视空间能力相对保留早期受累计算能力相对保留早期受累阿尔茨海默病2.额颞叶痴呆图9-7额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）图9-8额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）LBAD命名相对保留受累短中期回忆相对保留受累再认功能相对保留受累言语流畅性损害严重可有，但程度较轻视觉感知损害严重可有，但程度较轻操作任务损害严重可有，但程度较轻运动损害严重晚期出现神经精神障碍严重路易体痴呆患者的生活自理能力更差阿尔茨海默病3.路易体痴呆1.生活护理有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，早期防止摔伤、外出不归等意外的发生，晚期预防营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症的发生。2.心理社会治疗：康复治疗和训练、音乐治疗等。阿尔茨海默病治疗多奈哌齐(安理申):5~10mg,1次/日，起始量2.5~5mg睡前口服