阿尔茨海默病

阿尔茨海默病Alzheimer’sDisease,AD邹永彪副主任医师QQ:51745857一、1901-1906阿尔茨海默病的发现及命名1906.11月，德国阿勒斯·阿尔茨海默医生公布奥葛斯特·蒂（女，51岁）的病历。症状：严重记忆障碍，讲话困难并且很难理解别人对她说的话。她的症状迅速恶化，短短几年就卧床不起，于1906年因压疮和肺炎导致的重度感染去世。尸体解剖：大脑严重萎缩，尤其是大脑皮层部分，在显微镜下，小血管里布满了脂肪沉积物，坏死的脑细胞和异常的沉积物充满了四周。阿尔茨海默医生发表了他对奥葛斯特的研究结果，并于1907年被收录进了医学文献。命名：1910年，以命名和分类大脑疾病著称的精神病学家埃米尔·克瑞佩林，提议将此病命名为阿尔茨海默病。阿尔茨海默病研究历史二、1974--美国国立老年研究所成立1980--阿尔茨海默病协会成立阿尔茨海默病研究历史三、1984划时代的意义发现AD患者脑内β-淀粉样沉积，同时确立AD的诊断标准。四、1986AD的另一病理标志物磷酸化的tau蛋白被发现阿尔茨海默病研究历史阿尔茨海默病研究历史五、1987Aβ前体蛋白APP(淀粉样蛋白前体蛋白)基因定位于21号染色体阿尔茨海默病研究历史六、1993第一个由美国FDA批准治疗AD的药物——他克林（tacroline）上市非选择性可逆性AchE抑制剂，易透过血脑屏障，除可抑制AchE外，也可直接作用于M受体和N受体，可促进Ach释放，抑制单胺氧化酶。临床研究表明，该药可改善轻度AD患者的临床症状，但因其对肝脏的毒副作用较大，现已很少应用。阿尔茨海默病研究历史七、1996美国FDA批准多奈哌齐可用于治疗AD1997年首先在美国上市，随后在全球50多个国家地区上市，是目前全球抗老年痴呆症药物市场的领军品种。2000利斯的明（卡巴拉汀）获FDA批准上市治疗AD。2001加兰他敏获FDA批准。阿尔茨海默病研究历史八、2003美国国立阿尔茨海默病基因研究成立2008国际阿尔茨海默病研究和治疗协会成立2010AD临床研究数据库成立包括4000例患者和11项药物研究逃不过痴呆的名人“逃过刺客却没躲过痴呆”1994年11月5日里根宣布他被诊断出罹患阿尔茨海默病。2003年死于肺炎。美国老年痴呆症协会资深副主席凯恩说：“里根为战胜老年痴呆症做出了两项最大贡献，一是极大地提高了公众对这种病的认识，二是使人们勇于公开谈论这种疾病。”罗纳德·威尔逊·里根逃不过痴呆的名人撒切尔夫人(英国保守党政治家和首相)欧洲历史上第一位女首相发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的50~70％。目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段。临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认视空间能力损害抽象思维和计算力损害人格和行为的改变等概述1265岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%~8%，我国约为3%~7%，随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升发病危险因素女性高于男性低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素流行病学13分类：家族性AD（FAD）家族性AD为常染色体显性遗传散发性AD（SAD）病因及发病机制14位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突变位于14号染色体的早老素1（presenilin1,PS1）基因突变位于1号染色体的早老素2（presenilin2,PS2）基因突变家族性AD的病因病因及发病机制15载脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因，APOEε4携带者是散发性AD的高危人群散发性AD的病因：病因及发病机制16AD发病机制，现有多种假说：1、β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说Aβ的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件2、Tau蛋白假说过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能病因及发病机制173、神经血管假说脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍，并且Aβ清除能力下降，导致认知功能损害4、其他细胞周期调节蛋白障碍氧化应激炎性机制线粒体功能障碍病因及发病机制18脑的体积缩小和重量减轻脑沟加深、变宽脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩大体病理病理19阿尔茨海默病脑组织冠状切面双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄，侧脑室相应扩大20组织病理学改变1.神经炎性斑（neuriticplaques,NP）2.神经原纤维缠结（Neurofibrillarytangles，NFTs）3.神经元缺失和胶质增生病理21NP：神经炎性斑；NFT：神经原纤维缠结NPNFT病理22AD隐袭起病，持续进行性发展临床症状可分为两方面：1.认知功能减退2.非认知性神经精神症状其病程演变大致可以分为痴呆前阶段痴呆阶段临床表现23痴呆前阶段轻度认知功能障碍发生前期（pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI）轻度认知功能障碍期（mildcognitiveimpairment,MCI）临床表现24首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退视空间障碍疲乏、焦虑和消极情绪人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑1.轻度主要表现是记忆障碍痴呆阶段临床表现252.中度记忆障碍继续加重工作、学习新知识和社会接触能力减退逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降明显的视空间障碍痴呆阶段临床表现26行为和精神异常人格改变局灶性脑部症状癫痫、强直－少动综合征临床表现痴呆阶段2.中度273.重度前述各项症状逐渐加重情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍全身并发症痴呆阶段临床表现282020/3/2029临床表现2020/3/2030临床表现2020/3/2031临床表现2020/3/2032临床表现2020/3/2033临床表现2020/3/2034临床表现2020/3/2035临床表现2020/3/2036临床表现2020/3/2037临床表现2020/3/2038临床表现血、尿常规、血生化检查均正常CSF检查可发现Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高1.实验室检查2.脑电图早期脑电图改变主要是波幅降低和α节律减慢病情进展，可逐渐出现较广泛的θ活动晚期则表现为弥漫性慢波辅助检查39CT检查见脑萎缩、脑室扩大头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩SPECT和PET检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低3.影像学辅助检查40正常ADMRI检查辅助检查41双侧颞叶、海马萎缩（MRI）辅助检查42顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低PET检查（AD)辅助检查434.神经心理学检认知域①定向力②记忆功能③言语功能④应用能力⑤注意力⑥知觉（视、听、感知）⑦执行功能辅助检查44临床上常用的工具：①大体评定量表简易精神状况检查量表（MMSE）阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）长谷川痴呆量表（HDS）Mattis痴呆量表认知能力筛查量表（CASI）等辅助检查45②分级量表临床痴呆评定量表（CDR）总体衰退量表（GDS）③精神行为评定量表痴呆行为障碍量表（DBD）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经精神问卷（NPI）④用于鉴别的量表Hachinski缺血量表辅助检查462020/3/2047MMSE量表分数在27-30分：正常分数27分：认知功能障碍AD患者画图：平面正方形能完成，立方体、房子和树不能完成，无形状和结构辅助检查485.基因检查有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测，突变的发现有助于确诊辅助检查491.AD痴呆阶段的诊断（1）很可能的AD痴呆（2）可能的AD痴呆2011年AD的诊断标准诊断2.AD源性MCI的诊断（1）符合MCI的临床表现（2）发病机制符合AD的病理生理过程50(1)很可能的AD痴呆1）核心临床标准：①符合痴呆诊断标准；②起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；③有明确的认知损害病史；④表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）诊断51(1)很可能的AD痴呆2）排除标准：①伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；②有路易体痴呆的核心症状；③有额颞叶痴呆的显著特征；④有原发性进行性失语的显著性特征；⑤有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据诊断52(1)很可能的AD痴呆3）支持标准：①在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据诊断53(2)可能的AD痴呆1）非典型过程2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有不支持AD的证据有以下任一情况时，即可诊断诊断541）非典型过程符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。诊断(2)可能的AD痴呆552）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但是具有不支持AD的证据：①伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；②有路易体痴呆特征；③有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据诊断(2)可能的AD痴呆562.AD源性MCI的临床诊断标准（1）符合MCI的临床表现诊断（2）发病机制符合的AD病理生理过程572020/3/2058鉴别诊断（1）血管性痴呆（2）路易体痴呆（3）额颞叶痴呆（4）帕金森痴呆（5）进行性核上性麻痹1.血管性痴呆(VaD)①有脑血管病的高危因素，②有卒中病史，③波动性进展或阶梯性恶化，④有局灶性神经系统定位体征，⑤影像学脑血管性病灶。VaD可以合并AD（10%-15%）2020/3/2059鉴别诊断2.额颞叶痴呆：中老年人缓慢出现的人格改变、言语障碍及行为异常，神经影像学显示主要局限于额颞叶萎缩的一组痴呆综合征。包括：Pick病，额叶痴呆，原发性进行性失语。鉴别诊断3.路易体痴呆（DLB）:进行性痴呆①波动性认知功能障碍②帕金森综合征③反复发作的以形象生动的视幻觉很少有家族遗传倾向。病程多在6年左右，病情进展快于AD。–波动性；多有视幻觉和反复意外跌倒。–海马及颞叶萎缩与AD相比不明显，对镇静剂高度敏感。鉴别诊断4.帕金森病痴呆有帕金森病史如肌张力增高、运动减少、肢体震颤等，约2/3会发展有痴呆。多巴类药物治疗有效。鉴别诊断5.进行性核上性麻痹（PSP）：有类似帕金森病样症状，表现步态不稳、步距增宽、肢体震颤、语言含糊和吞咽困难，可合并有认知功能障碍，对多巴胺类制剂反应较差，神经影像学检查可发现中脑顶盖部和四叠体区明显萎缩。鉴别诊断6.克雅氏病（CJD）：由朊蛋白感染而表现为精神障碍、痴呆、帕金森样表现、共济失调、肌阵挛、肌肉萎缩等的慢性、进展性疾病。又称皮质纹状体脊髓变性病或亚急性海绵状脑病。鉴别诊断克雅氏病（CJD）影像学检查DWI上皮层异常高信号被称为“花边征”1.生活护理2.非药物治疗3.改善认知功能的药物1）改善认知功能①胆碱能制剂②NMDA受体拮抗剂③脑代谢赋活剂2）控制精神症状4.支持治疗治疗68胆碱能制剂：①他克林（Tacrine）：肝毒性大，已淘汰②多奈哌齐（Donepezil）：可逆性的AChEI，其活性较他克林强，且选择性高、无肝毒性，是轻、中度AD首选。③加兰他敏（Galanthamine）：有研究表明，加兰他敏的治疗效果有限。④卡巴拉汀（Rivastigmine）治疗69治疗70治疗71AD病程约为5~10年，少数病人可存活10年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染预后72•1.•