横纹肌溶解症课件

横纹肌溶解综合征Rhabdomyolysis于博马拉松(Marathon)国际上非常普及的长跑比赛项目，全程距离26英里385码，折合为42.195公里（也有说法为42.193公里）。“马拉松第一人”裴里庇第斯的雕像公元前490年9月12日发生了一场战役，这场战役是波斯人和雅典人在离雅典不远的马拉松（希腊的一个地名）海边发生的，史称希波战争，雅典人最终获得了反侵略的胜利。为了让故乡人民尽快知道胜利的喜讯，统帅米勒狄派一个叫裴里庇第斯的士兵回去报信。裴里庇第斯是个有名的“飞毛腿”，为了让故乡人早知道好消息，他一个劲地快跑，当他跑到雅典时，已上气不接下气，激动的喊道“欢......乐吧，雅典人，我们......胜利了”说完，就倒在地上死了。为了纪念这一事件，在1896年举行的现代第一届奥林匹克运动会上，设立了马拉松赛跑这个项目，把当年裴里庇第斯送信跑的里程——42.193公里作为赛跑的距离。横纹肌溶解症的定义横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM)是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。SeverMS.ActaClinBelgSuppl.2007,(2):375论述提纲背景介绍及流行病学病因及发病机制横纹肌溶解及急性肾损伤诊断治疗背景最早报道的一份横纹肌溶解症案例。1881年，欧洲发生的一场战争中，5个士兵被瓦砾长久压在战壕中，获救后出现受压部位肿胀、酱油色尿、无尿等症状，不久就都死亡了。背景第一次世界大战第二次世界大战1944年，Bywate发现引发横纹肌溶解症的原因。越南战争反恐战争汶川地震小龙虾事件背景1995年日本阪神地震1999年土耳其马尔马拉地震2005年巴基斯坦地震等，挤压综合征的发生率超过15%，病死率为13.4%，有60.8%～77%患者需要立即血液透析，否则可能有更多的被前线志愿者冒着生命危险救下来的伤员死于挤压综合征、急性肾衰等二次灾难。1989年国际肾脏病学会(ISN）成立了“肾脏灾难援救特遣队”（RDRTF），在近年的伊朗地震、巴基斯坦地震中都发挥了重要作用。流行病学国内尚缺统计数据美国国内统计RM年发病率约为2/10000人在战争或巨大灾难中，挤压综合征致RM发病率骤增约85%严重创伤者出现RM横纹肌溶解综合征并不少见流行病学总体死亡率约5%1.由血管炎引起的RM死亡率约32%2.主要由药物和酒精引起的RM死亡率约3.4%3.ICU中RM合并AKI患者死亡率可高达50%以上病因横纹肌溶解病因多种多样已有超过200多种相关病因物理性和非物理性挤压与创伤运动及肌肉过度活动电击高热药物毒物感染电解质紊乱自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病物理性原因非物理性原因横纹肌溶解症的病因Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。物理性原因--挤压与创伤地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床上比较常见。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。GonzalezD.CritCareMed.2005,33:S34Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158剧烈运动或长时间不运动后的突然运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均可导致横纹肌溶解，称为运动性（力竭性）横纹肌溶解症(exertionalrhabdomyolysis,ERB)。高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂，会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。新兵训练第1周相当一部分人出现血肌红蛋白含量增高。物理性原因--运动性横纹肌溶解症SayersSP,etal.CurrSportsMedRep.2002,1:59MilneCJ.SportsMed.1998,6:93肌肉过度活动状态所致的横纹肌溶解，常见于痉挛性癫痫持续状态以及服用“摇头丸”等毒品后过度兴奋、持续运动。物理性原因--肌肉过度活动McCannB,etal.EmergMedJ.2002,19:264Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158劳力型热射病，高温和运动（体力劳动）叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。物理性原因--高热徐昌盛,等.中华急诊医学杂志.2005,14:609SucholeikiR.SeminNeurol.2005,25:307气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。非物理性原因--药物Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158镇静催眠药巴比妥、苯二氮类抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药奋乃静、氯丙嗪成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等他汀类药物引起横纹肌溶解的危险因素大剂量给药高龄女性肾脏或肝脏功能不全、糖尿病合用贝特类、环孢素、大环内酯类抗生素、华法令、地高辛等药物ThompsonPD,etal.JAMA.2003,289:1681有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇毒等常见。急性有机磷中毒后并发横纹肌溶解主要发生在重度中毒的患者，其中以1605农药最多，甲胺磷次之。非物理性原因--毒物Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158病毒和细菌感染均可导致横纹肌溶解。病毒感染:流感病毒A和B感染。非物理性原因-感染MalvyD,etal.IntensiveCareMed.1992,18:132PesikN,etal.JEmergMed.1996,14:425细菌感染:肺炎球菌和军团菌感染所致的细菌性肺炎。低钾血症低磷血症低钠血症低钙血症非物理性原因--电解质紊乱Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158多发性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有横纹肌溶解，包括皮肌炎重叠系统性硬化症、皮肌炎继发干燥综合征的患者。非物理性原因--自身免疫性疾病YenTH,etal.IntJClinPract.2005,59:188张改连,等.中国药物与临床.2006,6:751非物理性原因--内分泌及遗传代谢疾病NakajimaH,etal.MuscleNerve.1995,3:S28ZagerR.KidneyInt.1996,49:314内分泌疾病甲状腺危象嗜铬细胞瘤糖尿病高渗性非酮症昏迷遗传代谢疾病遗传性碳水化合物代谢紊乱肌肉磷酸化酶缺乏症先天性磷酸果糖激酶缺乏症磷酸甘油酸转换酶缺乏症肉毒碱棕榈酰转移酶缺乏症横纹肌溶解症的发病机制病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤肌细胞膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响Na+-K+泵的功能细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158共同通路主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。横纹肌溶解症的病理生理SeverMS.ActaClinBelgSuppl.2007,(2):375任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血分解为亚铁血红素和珠蛋白尿液酸性环境下诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤清除血管舒张因子NO小管缺血性损伤横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制急性肾衰竭低血容量或脱水血液重新分布肾脏缺血酸性尿Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158形成管型阻塞肾小管管腔内压力增高肾小球滤过受阻横纹肌溶解与急性肾损伤RM是常见的引起急性肾损伤（AKI）因素之一RM中出现AKI的比例13%-50%之间5%-25%AKI患者的病因可归结为RM总体统计，RM合并AKI患者的长期生存率约80%ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高达50%以上横纹肌溶解症的临床表现-11导致横纹肌溶解原发病的表现如皮肌炎、一氧化碳中毒等2横纹肌溶解本身的表现包括局部表现及全身表现3横纹肌溶解并发症的表现如电解质紊乱、急性肾衰竭、DIC等局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。急性肾衰竭表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。横纹肌溶解症的临床表现-2SauretJ,etal.AmFamPhysician.2002,65:907Dayer-BerensonL.ANNAJ.1994,21:15MoghtaderJ,etal.PediatrEmergCare.1997,13:382全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿辅助检查--血肌酸激酶增高肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，但非特异，比肌红蛋白更好地反映肌肉损伤的程度，不仅用于诊断，还可以反映预后。CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，12-36小时内达到高峰，之后每天下降约40%，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤或肌间隙综合征。CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158MoghtaderJ,etal.PediatrEmergCare.1997,13:382史艳莉,等.中国组织工程研究与临床康复.2007,11:1123◆血清肌酶学指标▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标★CK﹥1000U/L,提示肌肉损伤★CK﹥20000U/L，出现肌红蛋白尿辅助检查--血肌酸激酶增高辅助检查--血肌酸激酶增高心肌、骨骼肌和脑中均存在CK，为进一步鉴别CK的来源，常做其同工酶分析，正常人CK-MB/CK＜1%，当其比值介于1%-3%提示为骨骼肌受损。辅助检查--其它血清酶其它能反映肌肉损伤的血清酶：AST/ALT＞3CK/AST＞20LDH/HBDH（α-羟丁酸脱氢酶）＝1.6-2.50h12h24h36h48h60h72h生存组死亡组020004000600080001000012000140001600018000CK(U/L)时间（h）病例报告7例治疗后好转的病例，入院48小时后CK开始下降；而4例死亡的病例入院后48、60、72小时持续增高，提示血清CK可作为判断预后的指标。劳力性热射病、横纹肌溶解症患者肌酸激酶的动态变化◆肌红蛋白▼血肌红蛋白阳性率为50%▼肌红蛋白﹥0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿▼肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性▼肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高辅助检查--血、尿肌红蛋白增高辅助检查--血、尿肌红蛋白增高正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。RussellTA.Neph