心脑血管疾病高危人群筛查危险评估表201612140918096965

附件3心脑血管疾病高危人群筛查危险评估表姓名：___________性别：男女年龄身高cm体重KgBMI现测血压（左侧右侧）值（SBP/DBP），第1次/mmHg，第2次/mmHg，血总胆固醇mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L联系电话：脑卒中风险评估心脏病风险评估评估项目状态评估项目状态高血压病□有□无2次平均SBP≥160mmHg/DBP≥100mmHg□是□否血脂异常□有□无LDL≥4.14mmol/L□是□否糖尿病□有□无HDL0.78mmol/L□是□否脑卒中家族史□有□无心肌梗死病史□有□无吸烟史□有□无接受经皮冠状动脉介入治疗□有□无明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2)□有□无接受冠状动脉搭桥手术□有□无运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□有□无脑卒中（缺血型脑卒中或出血型脑卒中）病史□有□无心房颤动□有□无10年心血管病患病风险≥20%（根据：年龄、性别、收缩压、吸烟、糖尿病史和血总胆固醇）□是□否危险因素项目数危险因素项目数评估结论□低□中□高危评估结论□低□中□高危评估说明：1.脑卒中评估：具有3分及以上危险因素的高危人群，或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；具有3分以下危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群；具有3分以下危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群；2.心血管评估：只要符合一条者即为高危对象；3.血压值取平均值；4.目前是否吸烟（所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者）;5.有无糖尿病为既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者。