2010版手足口病诊疗指南培训

手足口病诊疗指南李兴旺北京地坛医院感染性疾病诊治中心[e-mail](H1N1)2009流行及救治概况手足口病--仍有临床医师对其缺乏必要的认识！重症病例及死亡病例增多的原因EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。对其发生机制不清，影响了救治。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况EV71特点EV71较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况EV71感染手足口病/咽峡炎病毒侵袭脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害死亡或后遗症康复EV71发病机制发病机制—神经源性肺水肿EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况引言病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况临床表现增添：潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况诊断标准极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。单纯疱疹性咽峡炎亦可按此对待。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况诊断标准（临床分型）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。二、危重病例临床表现1.神经系统危重症表现•精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失•危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，中枢性呼吸衰竭、急性脑水肿、脑疝2.呼吸系统危重症表现•呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）•呼吸节律改变•肺部可闻及痰鸣音或湿罗音3.心血管系统危重症表现•心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失•四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长•面色苍白，口唇发绀•血压升高或下降4.其他系统消化道出血等全身的大理石斑全身的大理石斑2神经系统受累治疗住院治疗控制颅内高压限制入量甘露醇降颅压每次0.5～1.0g/kg每次4～8小时一次20～30分钟快速静脉注射根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿神经系统受累治疗糖皮质激素甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)氢化可的松3～5mg/(kg·d)地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超过1g）地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)连用2～3天神经系统受累治疗静脉注射丙种球蛋白总量2g/kg，分2～5天给予对症治疗：降温、镇静、止惊头肩抬高15～30度，保持中立位有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。神经系统受累治疗进行相关化验检查血常规、血气分析、血生化、乳酸心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，ST—T改变。腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波神经系统受累治疗病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。神经系统受累治疗密切观察病情变化神志、精神状态、心率、呼吸、血压呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态可考虑转院：转院前应用甘露醇和激素重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。•年龄小于3岁•持续高热•精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状•血常规WBC计数增高或明显减低•血糖轻度升高•肢体循环不良•外周血白细胞•一般病例白细胞计数正常•重症病例白细胞计数可明显升高四、预警症状与体征重症手足口病的早期预警1基本危险因素包括：(1)年龄5岁；(2)发热3d或持续高热；(3)出现精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状；(4)血常规白细胞(WBC)计数增高(15×109几)或明显减低(2×109几)；(5)血糖轻度升高；肢体循环不良。出现2项以上者收入专门设置的观察室治疗；经治疗无改善，尤其是出现第(3)项表现者收入住院。此部分患儿需要密切观察病情变化危重症危险因素主要指标：(1)出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或进行性加剧；(2)末梢循环不良严重者(如毛细血管再充盈时间显著延长、大理石纹)；(3)心率明显增快、高血压、低血压；(4)出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，x线胸片提示肺部改变；(5)年龄5岁。次要指标：(1)持续高热；(2血常规WBC计数增高或中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低；(3)血糖明显升高。符合主要指标l项以上和次要指标1项以上考虑为危重症病例，注意防止低血糖——比高血糖更危险重症病例早期识别保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征重症病例早期识别年龄：3岁以下症状持续高热不退精神差、嗜睡、头痛、呕吐易惊、肢体抖动、肌阵挛无力或急性弛缓性麻痹少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查重症病例早期识别体征呼吸浅促、心率增快肢体抖动，眼球震颤、共济失调末梢循环不良皮肤花纹四肢发凉毛细血管再充盈时间延长（2秒）脉搏浅速血压升高重症病例早期识别化验外周血白细胞计数明显增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血气分析PaO2降低PaCO2升高或降低代谢性酸中毒胸片双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著不住院门诊病人详细交代观察内容持续高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉台湾荣总医院主要危险因子包括：年龄3岁，高热超过39℃，发热超过3天，抽搐（特别是肌跃型抽搐myoclonicjerk）、头痛呕吐、嗜睡、肢体无力、高血糖（8.25mmol/L）、白血球过高（17.5×10^9/L）出现中枢神经系统炎症症状病情进入第二期脑脊髓炎，除给予免疫球蛋白外，尚需注意是否有颅内压增高的现象并限制水分1、给予静丙使用2、超声检查可行颅骨多普勒超声检查3、抽搐时给予diazepam或lorazepam使用，癫痫持续状态给予phenytoin或phenobarbital使用自主神经失调期病人出现呼吸急促，心跳过速，冒冷汗，四肢冰冷，高血压，高血糖时表示进入A期自主神经失调期，病人在数小时到1天即将转入心脏衰竭、休克的阶段。重症病例诊治的关键点及早发现危重症的早期症候高水平的救治手段重症病例（严密监测）生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测重症病例治疗原则早发现、早治疗最为关键对症处理内环境稳定，营养支持降低颅内压呼吸支持循环支持酌情应用激素酌情应用丙球重症病例的治疗增改适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。继发感染时给予抗生素治疗。治疗小结初期（1-3天）：手足口；一般治疗。脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症处理。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。