特发性肌炎发病机制及诊治

1特发性肌炎的发病机制及诊治2意义最常见的累及肌肉的自身免疫性疾病单纯PM－神经科DM－皮肤科合并其他胶原病－风湿免疫科3表1常见和非常见特发性肌炎常见的炎性肌病非常见的炎性肌病多发性肌炎嗜酸性肌炎皮肌炎眼眶肌炎包含体肌炎骨化性肌炎儿童肌炎局灶性肌炎肌炎伴恶性肿瘤巨细胞肌炎肌炎伴合并结缔组织病肉芽肿性肌炎4一．特发性肌炎的临床分型和诊断51.分型和建立诊断标准的目的便于发病率、患病率和流行病学特点及自然病程和治疗反应等方面的研究利于肌炎和其它结缔组织病的鉴别，进一步确定亚型（PM，DM或包含体肌炎）鉴别继发感染所致的肌肉损伤尚无满意的分类标准，特别是肌炎和结缔组织病重叠存在时，诊断和分类仍很困难。62.常用的几种诊断标准确定诊断：符合4条（3条+皮疹）为DM；4条无皮疹可诊断PM可能诊断：符合3条（2条+皮疹）为DM；3条标准无皮疹为PM可疑诊断：符合2条（1条+皮疹）为DM；2条标准无皮疹为PM表2Bohan和Peter的PM和DM诊断标准（1975）（1）对称性近端肌肉无力的症和体征（2）血清肌酶谱特别是CK（3）EMG为肌源性损害（4）肌肉活检示肌纤维变性、坏死、再生、巨噬细胞增多和间质单核细胞浸润等（5）典型的皮疹7排除疾病中枢和周围神经系统疾病肌营养不良特别是Duchenne型肉芽肿性肌炎和其它感染所致的肌炎药物或毒物引起的肌炎：安妥明、酒精中毒及青霉胺等横纹肌溶解症、代谢性肌病、内分泌肌病、重症肌无力、动脉微栓塞、癌性血栓栓塞等81995年Tanimoto等提出了由风湿病学家、皮肤病学家和神经病学家共同制定的新的诊断标准。包括Bohan和Peter的5条+4条新标准。但尚未包括包含体肌炎、儿童肌炎和肿瘤伴发的肌炎。9表3Tanimoto等PM和DM诊断标准（1995）*1．皮肤病变：（1）丘疹（上眼睑红-紫色皮疹）（2）Gottron`s症（手指关节伸面紫红色角化皮疹和红斑等）（3）肘关节伸面，肘关节或膝关节可见紫红斑。*2．近端肌肉无力（上肢、下肢和躯干）*3．血清酶谱升高特别是CK和醛缩酶。4．肌肉自发疼痛或握痛*5．肌电图为肌源性损害6．Jo-1抗体（+）(histidyl-transferRNAsynthetase)7．关节炎或关节痛8．全身感染的体征（T37、C反应蛋白升高、或ESR20）*9．肌肉病理有肌炎的改变*以前的5条标准皮肌炎=标准中任意1+2~9中的任意4条；多发性肌炎=2~9中的任意4条10表41997年根据肌炎特异性抗体改良的诊断标准1．对称性近端肌肉无力2．血清酶谱升高特别是CK和醛缩酶。3．肌电图为肌源性损害4．肌肉病理改变符合PM或DM5．任一特异性抗体（+）6．典型的皮肤病变（Gottron`s症：手指关节伸面紫红色角化皮疹和红斑等确诊=任意4条；可能=任意3条；可疑=任意2条11肌炎特异性抗体1．Jo-1抗体：病人姓名命名抗原为分子量50kD的组氨酸-tRNA合成酶阳性率18-20%，在PM中常见，DM中少见PM和DM合并肺间质性病变、关节炎和雷诺现象等阳性率增高（可高达60%）122．抗-Mi-2抗体非合成酶抗体抗原为分子量240kD核蛋白阳性率15-20%，多见于DM通常急性发作，有皮疹133．抗SRP抗体（抗信号合成颗粒抗体）非合成酶抗体阳性率4%见于PM急性发作或严重的无力14表5常见三种特发性肌炎的临床和实验室特点性别发病年龄皮疹无力类型CK肌肉活检细胞浸润治疗反应伴随病DMFM儿童和成人有近端远端50X正常肌膜及血管周CD4+T细胞是心肌炎、间质性肺围炎细胞浸润和B细胞炎、恶性肿瘤、血免役复合物沉积管炎和其他CTD等PDFM成人无近端远端50X正常肌膜内炎性细胞CD+8T细胞是心肌炎、间质性肺炎和其他CTD等IBMMF50无近端=远端10X正常肌膜内炎性细CD+8T细胞无周围神经病，屈指和腕胞浸润，红边很少伴自身免役病伸膝空泡，淀粉样物质沉积15二．DM和PM病因及发病机制1．遗传因素单卵双生的皮肌炎常伴有HLA-DRB1等位基因，支持某些家族的基因易感性。单倍性等位基因A1-B8-DR3（DRB1*0301；DQA1*0501与肌炎有关，也见于其它自身免疫性疾病。16原发性肌炎病人一级亲属中发生自身免疫性疾病的机会是正常人群是4倍（分别为1.9%和4.9%）。基因图分析支持多基因遗传，许多自身免疫性疾病具有相同的基因。172.环境因素（1）感染病毒（乙肝B和C、流感病毒A和B、HIV、I型人类T-细胞白血病病毒、ECHO病毒和柯萨奇病毒）细菌（葡萄球菌、链球菌和梭状芽孢杆菌等）寄生虫（lyme和弓形体）但未分离出病毒和测出升高的抗病毒抗体18（2）非感染性药物（D-青酶胺，降胆固醇类药物等）、生物制剂（生长激素治疗，白细胞介素-2治疗和疫苗接种）外科整形（硅、胶原等）职业（锡、有机溶剂、染料及聚氯乙烯等）19（3）免疫最初临床上发现PM和DM常常合并其它胶原血管病，如Crolone氏病、SLE、结节性肉芽肿、类风湿及重症肌无力等目前已经证实该病是自身免疫性疾病，前者与细胞免疫有关，后者主要与体液免疫有关20DM（1）体液免疫介导的微血管病，肌肉损害继发于血管病变，病因尚不清楚自身免疫激活补体，形成膜攻击复合物，产生毛细血管微栓塞，肌纤维缺血损伤。表现束周萎缩明显，是肌纤维供血交界处低灌注所致以上改变也可发生在皮肤、肺、心脏和胃肠道等21DM（2）病人血清中抗氨基酰-tRNA合成酶抗体（+），如抗JO-1、PL-7（抗苏氨酰tRNA合成酶抗体）PL-12（抗丙氨酰tRNA合成酶抗体）等，以及抗K-J抗体和抗SRP（抗信号合成颗粒）抗体。22PM（1）细胞免疫介导的直接损害肌纤维的自身免疫性疾病，但确切的抗原尚不清楚可能病毒感染通过继发的与肌肉特异抗原的交叉免疫反应触发的自身免疫过程如HIV和HTLV-1感染可产生PM，即间接触发的对肌纤维的自身免疫23PM（2）培养的成肌细胞和肌小管在-干扰素单独或与-TNF发同时作用下，MHC1、MHC2和ICAM-1均有表达MHC1调控受淋巴和巨噬细胞释放的细胞因子的影响CD8+T细胞需要在靶细胞上识别MHC1，然后执行细胞毒的功能24PM（3）ICAM-1的作用是使淋巴毒性细胞聚集在肌纤维上，但肌肉活检中尚未发现细胞因子和趋化因子在发病过程的确切的机制尚不清楚25三.病理（DM）束周萎缩是特征性的病理改变，儿童90%，成人50%肌纤维内的毛细血管数量减少，可见微栓塞肌纤维多发局灶变性、坏死、萎缩和空泡样变B淋巴细胞和部分CD4（T辅助）细胞在束间小血管周围而不是肌纤维内浸润26病理（DM）早期光镜下可见表皮真皮连结处C5b-9补体膜攻击复合物在小血管沉积C3和C9补体、IgM和IgG（少）在肌纤维血管壁沉积电镜下可见肌纤维小动脉和毛细血管内皮增生、微小空泡和胞浆包含体27DM（1）：束周萎缩28DM（2）：肌束膜内血管周围炎性细胞浸润29DM（3）：膜攻击复合物在小血管沉积30病理（PM）肌纤维大小不等、斑片状坏死和再生非坏死肌纤维内膜炎性细胞浸润，CD8+T淋巴C为主还有和T细胞及吞噬细胞浸润31病理（PM）MHC1在肌细胞明显表达，正常情况下的表达较低，没有MHC2的表达肌束膜和血管周围的细胞浸润明显减少CD4+T淋巴C明显少于CD8+T淋巴C32PM（1）：非坏死肌纤维内膜单核细胞浸润33四.临床特点（DM和PM）任何年龄，DM儿童多见，特别是5~14岁，也可有婴儿发病；PM多在20岁以后发病女性较男性多见（2.5:1）起病形式多为亚急性或隐袭成人和儿童在临床特点和伴发病不同34多发性肌炎：合并结缔组织病多见皮肌炎：40岁以上发病，伴有恶性肿瘤较PM多见，特别是肺癌和乳腺癌351．肌肉受累的表现近端肌肉受累明显：屈颈肌、肩带肌和骨盆带及球部肌肉，远端受累较轻症状和体征：抬头困难，梳头或上肢抬举不能过头，上楼或蹲下站立困难。球部肌肉受累为吞咽困难(占50%左右)，构音障碍和咬肌受累少见肌肉疼痛占65%，皮肌炎较多见362．皮肤受累的表现出现的时间：肌肉症状之前、同时或后皮疹特点：充血性水泡皮疹→紫色→鬃褐色色素沉着→皮下组织纤维化→皮肤变厚→变硬→钙化。Gottron`s征占60~80%，丘疹占50%，或更少皮疹分布：在面颊、眼睑、颈部、上胸、甲周、指间关节伸面、肘和膝关节伸面等37**皮下钙化儿童皮肌炎中30%~70%可有，而成人很少见表现为疼痛和硬结，严重可出现溃疡通常发生在受力的部位，如臀部、膝和肘关节等383．多系统损害的表现（1）肺功能受累10%并间质性肺病（ILD），50%ILD伴炎性肌病，至少50%Jo-1抗体（+）40%~50%病人呼吸功能受累，但并非肺实质病变所致，而是呼吸肌无力或伴有心功能异常所致。也可能是咽部横纹肌受累间质性肺病的表现可出现在皮疹和肌无力前39（2）心脏受累炎性肌病在晚期或重症者可影响心脏，5~10%病人心电图可有非特异性的异常改变，心脏传导组滞引起死亡较罕见。40（3）消化道受累肠道平滑肌受累表现为吞咽和排空迟缓胃肠道血管炎在儿童DM较成人多见黏膜溃疡、穿孔和出血41（4）关节痛伴有或不伴有关节炎大小关节对称性受累肢体屈曲可减轻关节或肌肉疼痛，导致关节挛缩畸形儿童DM较多见42（5）血管病变全身血管炎、血管内血栓形成及大静脉内弥散性血栓形成在儿童皮肌炎较多见，成人较少见偶见缺血肌肉坏死肌红蛋白尿和急性肾小管坏死Raynaud现象，常常合并其它结缔组织病。43（6）肾脏受累的表现PM和DM合并肾脏损害非常少见，除非同时有SEL或系统性硬化。444．伴恶性肿瘤40岁多见，男:女为1:1，发生率最高达71%有人报告6%~45%病人在皮肌炎发病2年以内出现恶性肿瘤，肌炎在前较多见。以色列报告，一组随诊11年的病人，PM中27%发现恶性肿瘤，DM为45%，肿瘤发生率为正常人群的12.6倍，儿童少见肌炎严重程度于肿瘤的发生不相关45皮肤坏死或血管炎最易伴有恶性肿瘤肿瘤的种类：Hodgkin氏和非Hodgkin氏淋巴瘤、血液系统肿瘤、肺癌、黑色素瘤、生殖和泌尿系统肿瘤、胃肠道肿瘤、乳腺癌、卵巢肿瘤等有人提出与免疫抑制剂应用有关，但细胞毒性药物使用的研究结果未证实465．肌炎伴结缔组织病20%（11%-40%）炎性肌病特别是PM易合并结缔组织病，女:男为9:1结缔组织病主要是：SLE、系统性硬化、干燥综合征、结节性多动脉炎和类风湿性关节炎等47五.实验室检查1.血生化（1）肌酶谱异常CK最明显，正常X50以上CK占DM的90%CK与肌肉无力的程度无关（2）血沉：正常或轻度482.抗核抗体（ANA）（1）分类抗DNA抗体抗组蛋白抗体抗非组蛋白抗体（又称ENA）抗核仁抗体49（2）命名病人名字命名：Sm和抗Jo抗体相关疾病命名：抗PM-ScL（多见于PM和硬皮病而得名）抗原的生化组成及特性命名：抗DNA和抗RNP（核糖体）抗体50表6.炎性肌病的自身抗体抗体百分比发病情况肌肉特异性抗体抗合成酶：Jo-118-20%PM和DM伴有ILD、关节炎、雷诺氏现象；治疗中度反应其他（PL-7、PL-123%同上EJ、OJ）非合成酶：SRP4%PM急性发作或严重无力；治疗反应差Mi-215-20%DM，治疗反应好Mas1%PM伴有酒精中毒横纹肌溶解症；慢性肝炎伴随其他综合征ANA16-32%所有炎性肌病24-62%DM16-40%PM72-77%重叠结缔组织病19-23%包含体肌炎PM-Scl8%所有肌炎25%硬皮病-肌炎（北美）抗Ku1%硬皮病-肌炎（日本）；SLE不伴肌炎（北美）U1RNP12%混合结缔组织病；SLESSA/SSB90%干燥综合征10%SLE51（3）肌炎特异性抗体与预后的关系Jo-1抗体：治疗中度反应，长期预后