白癜风-郭俊瑞医生

白癜风的研究进展郭俊瑞皮肤病研究所白癜风白癜风一白癜风的几个临床问题二白癜风发病机制的研究进展三白癜风的治疗及进展内外科疗法自体表皮移植黑素细胞培养及异体移植展望白癜风的几个临床问题特点1后天获得性---区别于先天病,白化病,斑驳病2原发性---区别于其它皮肤病遗留的脱色素病,花斑癣,炎症后色素减退,花斑癣3色素脱失遗传：国内3-17.2%有阳性家族史遗传方式--常染色体显性遗传伴不同外显率.发病诱因1精神因素:精神创伤、紧张、情绪波动2局部因素:外伤(机械伤、烧伤、冻伤）皮炎、局部感染、固定药疹一般外伤或炎症后1-2月或数年局部出现白斑---同形反应开始的白癜风3日晒：短期暴晒，夏日海滨游泳4其它：产后、手术后（应激）接触甲苯后好发部位易受摩擦及阳光照晒的暴露部位颜面、颈、手指背、腰腹部及骶尾部临床表现1白癜风可发生于任何年龄(生后白癜风),任何部位，表现为大小不一、形状不定、常对称分布、一般无自觉症状的色素脱失斑，。2进展期病人可有同形反应阳性。3病情反复迁延，有时可自行好转或消退，有的病人可长期限局在某些部位，部分病人有明显季节性加重，一般春末夏初病情发展迅速，冬季缓慢。临床分型寻常型限局:白斑局限于某一部位散发:散在多发性白斑，多对称分布，总面积不超过体表面积50%泛发:白斑泛发全身，累及体表面积50%以上肢端:白斑主要分布于肢端、面部节段型泛发性白癜风分期根据病情活动与否可分为两期：进展期，皮损仍在不断发展扩大，有新发皮损,同形反应可阳性。稳定期，皮损不再扩大，无有新发皮损,同形反应一般为阴性。鉴别诊断一先天性1白化病:先天性遗传缺陷,酪氨酸酶活性缺乏。毛发、皮肤、眼均脱色素2贫血痣：先天减色斑,血管功能异常,对儿茶酚胺敏感性增强,血管处长期收缩状态,造成局部色素减退。摩擦实验、玻片压迫实验3无色素痣:黑素体聚集和输送障碍所致。减色斑、单侧、沿神经分布、形状终身不变4斑驳病:三角形白色额发、头皮脱色素斑、无色素沉着晕,四肢、胸腹也可见色素减退斑,中央有色素岛,正常皮肤也可有色素沉着斑点但手足及背部皮肤正常。鉴别诊断二后天性1花斑癣:2脂溢性皮炎:消退时色减,界限不清,有鳞屑3单纯糠疹:减色斑,表面鳞屑目前认为以上三病都与糠秕孢子菌有关4黏膜白斑:外阴处多见。角化、肥厚、浸润,瘙痒重5硬萎:三期:肿、硬、萎缩,非单纯颜色改变,须触摸。6女阴皮炎（湿疹、神经性皮炎)7老年性白斑:圆形、稍凹陷、躯干及下肢多。常伴老年疣、白发、血管瘤8特发性点状色素减少症:中年人,暴露部位多,无明显萎缩9Vogt-小柳综合征:脑、眼、耳、皮肤等多系统损害前驱症状:类似感冒,重者伴脑炎或脑膜炎症状,1-2周后眼病期:双眼急性弥漫性葡萄膜炎恢复期：发病2月后,上述症状开始消退,皮肤出现白斑,对称、散在,可伴脱发10硬皮病的色素异常11炎症后色素减退:皮炎、银屑病等白癜风发病机制的研究进展基础---黑素细胞培养的成功了解黑素细胞的性质,白癜风的发病机制等。现在已知黑素细胞不仅能产生黑色素,还能合成很多生物活性物质,如激素、生长因子及其它细胞因子。四大学说自身免疫学说黑素细胞自身破坏学说神经化学因子学说遗传因素一．自身免疫学说1．白癜风患者发生其他自身免疫病以及其他自身免疫病病人发生白癜风较一般人明显增高.2．患者血清中可测到多种自身抗体，以及抗黑素细胞抗体，阳性率达50－93％，且与病情严重度相关。3．恶性黑素瘤患者白癜风发生率明显高于正常人，国外有一组450例黑素瘤病人，29例(6.4%)有白癜风。4．白癜风病人存在着细胞免疫及体液免疫异常，如T细胞亚群的变化,可溶性白介素－2受体以及一些细胞因子的变化。5本病病程迁延慢性，符合一般自身免疫病规律。6本病不仅影响皮肤黑素细胞，也影响眼、耳等处色素细胞.7部分病人同形反应阳性。8病理变化进行期白斑边缘有单核细胞聚集，符合迟发型超敏反应。白斑边缘部表皮郎格罕细胞数目增多。9皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗有效。二、黑素细胞自身破坏学说在黑素合成过程中，其中间产物如多巴·多巴醌·多巴色素·5－6二羟吲哚等，都是属于单酚或多酚类化合物，酚类物质的积聚或产生过多都对黑素细胞有选择性细胞毒性，能损伤黑素细胞。三、神经化学因子学说神经末梢释放的化学介质如去甲基肾上腺素·乙酰胆硷或其他物质可能对黑素细胞有损害作用。四遗传因素遗传因素的本病的发生起着一定的作用。据国内外报道3－40％患者有阳性家族史。五大新学说1白癜风患者黑素细胞粗面内质网结构和功能固有缺陷学说2黑素细胞生长因子缺乏学说3白癜风是对称性皮肤淋巴瘤的良性变异学说4褪黑激素受体学说5自由基损害学说白癜风患者黑素细胞粗面内质网结构和功能固有缺陷学说研究表明:长期培养白癜风白斑周围临床正常皮肤,发现超微结构有多种异常,主要有粗面内质网扩张,出现环状粗面内质网,黑素小体分隔成室,粗面内质网扩张不仅见于进行期,还见于稳定期及恢复期。研究提示:患者黑素细胞存在内在缺陷,粗面内质网扩张细胞因子或黏附因子改变周围环境诱发免疫反应黑素细胞选择性破坏黑素细胞生长因子缺乏学说基于以下实验:1KC分泌多种细胞因子:ET-1、bFGF、神经肽,对黑素细胞生长起重要作用2黑素细胞、KC混合培养能明显促进黑素细胞生长3培养白癜风皮损周围皮肤的黑素细胞大多数不能传代,加入bFGF后可使之传代4与未经治疗的患者血清相比,加入恢复期及正常人血清后,能促进黑素细胞的生长,提示白癜风血液中可能缺乏某些成分近年研究发现，角朊细胞能分泌多种细胞因子，对黑素细胞生长起重要作用，如碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)·、内皮素－1(ET-1)·、神经生长因子(NGF)·、前列腺素E-2(PGE-2)等。有推测白癜风的发病可能和黑素细胞生长因子缺乏有关。白癜风是对称性皮肤淋巴瘤的良性变异学说有人提出白癜风可能源于T淋巴细胞的异常,认为是良性T淋巴细胞增生所致,这些细胞选择性在身体解剖对应部位定居或繁殖,进而引起黑素细胞的损伤------尚需实验支持。褪黑激素受体学说在无酪氨酸酶的作用下,褪黑激素可以抑制黑素的产生,推测黑素细胞的破坏是由于褪黑激素受体的活化,引起连锁反应,导致黑色素合成障碍,引起针对黑素细胞内外抗原成分的自身免疫反应---推测人体褪黑激素对黑素细胞的作用及正常人黑素细胞褪黑激素受体表达的情况尚有待研究自由基损害学说白癜风患者KC摄取钙离子能力有障碍细胞外钙离子浓度增加硫氧还蛋白还原酶(TR)活性降低TR降低自由基的能力下降,自由基堆积KC、MC损伤小结1五种理论均为假设,任一理论都不能解释白癜风的发生,目前认为白癜风表皮和毛囊黑素细胞的缺失可能是不同发病机制的综合结果。2白癜风国外简单分为两型:寻常型-----自身免疫相关节段型-----局部交感神经功能紊乱,引起MC损坏治疗白癜风的治疗，目前仍比较困难。要争取早期治疗，要坚持较长时间，一个疗程至少3月，最好采用综合疗法。白癜风的治疗原则：１.根据临床分型及病人的具体情况选择治疗方法２．综合疗法：内外，中西医，药物和理疗，内外科非手术治疗：光敏剂（补骨脂素），皮脂类固醇激素，PUVA,其它外科治疗：分层皮片移植，微型移植，自体表皮移植，自源培养黑素细胞移植内科疗法一补骨脂素及其衍生物特点：疗效肯定，可引起色素产生－白斑边缘，毛囊口机理：１.紫外线作用后，可将还原黑素氧化成黑素２．使皮肤产生炎症反应，激活络氨酸酶，促黑素生成．８－甲氧补骨脂（８－MOP）大阿美果实分离提取的补骨脂素衍生物内服，外用，光化学疗法(PUVA)泛发型：照射前１.５－２小时口服按０.３－０.６mg/kg.3-甲基补骨酯素trimethylpsoralen(TMP)，0.6-0.9mg/kg，照射时间：轻度红斑，亚红斑为宜方法：每周２－３次，连续３月。无改变停用同时可加用强的松１５mg／日局限型：照射前０.５－１小时外用０.１－０.５％８－MOP酒精溶液８－甲氧补骨脂（８－MOP）付作用：胃肠倒反应，白细胞减少，血色素下降，肝功异常－定期化验禁忌症：糖尿病，肝功异常，皮肤肿瘤，白内障，妊娠，光敏患着注意：眼睛保护。照射中及服药２４小时内戴太阳镜敏白灵,补骨脂酊,中药补骨脂(消白灵酊)2.3-甲氧补骨脂（3-MOP）人工合成药，副作用比8-MOP小．激素可口服，局部外用，皮损内注射。也可以与补骨脂合用机理：可调节机体免疫作用．内服疗法：（！）适于泛发型进展期患者（2）5mgtid或15mg晨8AM服，见效后（约2-3月）每月递减5mg.维持半年(3)用药两月无效即停药（4）激素禁忌症及付作用．外用疗法0．1%去炎松霜，肤轻松，适确得，0。1%去万，0．2%倍它米松霜，0。025%地塞米松霜副作用：座疮样皮损，毛囊炎，毛细血管扩张，皮肤萎缩．局部注射少数限局型去炎松混悬液，强的松龙混悬液，醋酸氢化可的松混悬液用1%普鲁卡因稀释1：1，4次一疗程付作用：皮肤萎缩三．中医中药根据中医对本病的认识，采取辨证施治的原则，对本病采用调和气血、舒肝理气、活血祛风、扶正固本的治则：常用药物有何首乌、白蒺藜、茯苓、紫草、鸡血藤、当归、丹参、桃仁、红花、赤芍、苍术、补骨酯、旱莲草、黄芪等药物。并根据临床分型进行加减，常能取得较好效果。目前市场巳有一些成药，如白驳丸,白灵片，白癜风冲剂（本院），白癜风胶囊（不含补骨脂）等，也可选用。中药外用如25-50%补骨酯酊，也有一定效果。四．其它1．氮芥酒精盐酸氮芥10ml+95%酒精50ml，现配，放冰箱，一周刺激性大2．硫汞白癜风药水3．免疫调节剂转移因子，左旋咪唑，环孢素4．抗胆硷药654-2，阿托品，口服或皮内注射—节段型5．反治法皮损70-80%，治疗无效，氢醌霜外涂非白斑区6．遮盖化妆品国外常用，主要外露部位7．UVB311nm，每周2次，共4个月与PUUA相比（1）不须口服补骨脂素，（2）无光过敏，（3）照射剂量小（4）疗效高非手术治疗的注意事项．避免暴晒，精神紧张及创伤，．积极治疗原发皮肤病-部分病人同形反应开始．长期坚持服药及外用药，3-6月或更长．定期复查血象，肝功．早诊断，早治疗．局部副作用：刺激，周围色素加深及激素副作用自体表皮移植autoepidermalgrafting一般用负压或液氮冷冻起疱法，在皮损和正常皮肤部位同时起疱，去除白斑区白皮，然后将正常皮肤疱顶移植于皮损部。然后创可贴加压包扎，10天左右祛除创可贴。治疗后两周左右可产生色素，3-6月后色斑可扩大，颜色接近正常皮肤。自体表皮移植术简单易行，术后不留瘢痕。适用于局限型、节段型的静止期病人。自体表皮移植的几点体会及注意事项．疗效肯定，方法简便，复发极少，随访8年．温度：简易加温，特殊部位．特殊处理：前额，颈，有毛发处．特殊吸盘：长椭圆型，间隙小．同形反应问题．严格掌握适应症．综合治疗．注意美容效果体外培养的黑素细胞移植一黑素细胞体外培养的意义:研究色素病的病因,治疗,色素代谢,皮肤老化,以及黑素细胞与恶黑的关系的基础白癜风----黑素细胞移植黑素细胞培养的历史60年代:尝试阶段,黑素细胞生长被KC,成纤维细胞覆盖,常规组织培养系统进行的黑素细胞纯培养难成功---MC,KC的混合物70-80年代:纯化黑素细胞培养.无血清,无Mg2+培养液---纯化MC,但量少86年—突破.TIC培养液,大量纯化成熟的MCTPA:促癌因子IBMX:异丁基甲基黄嘌呤CT:霍乱毒素黑素细胞移植存在的问题1TPA是致癌因子,移入人体是否会引起癌变?2自体移植来源有限目标不含促癌剂培养基+异体移植白癜风治疗的前景建立黑素细胞库,采用异体MC移植用于治疗各种类型白癜风,包括泛发型进行期患者可行性:1多数白癜风患者迟发变态反应功能低下,有助于异体移植2国外用培养的表皮细胞作异体移植治疗隐