不同的生活方式干预对2-DM的社区预防效果

不同的生活方式干预对2－DM的社区预防效果马佳楷陈慧敏伍咏贤李桂花摘要立题依据研究目的研究方案可行性分析与可靠性分析预期结果经费预算随着生活水平的提高、生活方式的改变等诸多原因，糖尿病已经发展成为一种严重影响大众健康和社会经济发展的慢性非传染性疾病。本研究采用干预性研究的方法，验证生活方式的综合干预对2型糖尿病的社区综合预防效果。摘要研究将在四个匹配的社区里同时进行，即对照组与第一、第二、第三实验组，以预防和控制研究社区糖尿病的发生。先搜集基线资料，并对基线资料加以评价。然后，对四组人群进行健康教育，对实验组参加项目的糖耐量减低的高危人群进行生活方式的干预，第一组人群进行饮食干预，第二组人群进行运动+饮食干预，第三组人群进行运动干预，而对照组不接受干预。2年后，对干预有效性进行评价。摘要返回立题依据研究意义现状分析存在问题拟解决问题研究假设参考文献返回研究意义糖尿病是由多种因素协同作用所引起的一种慢性代谢性疾病。当今世界有1.5亿糖尿病(DM)患者，已成为严重影响大众健康的主要疾病之一。探讨糖尿病的不同生活方式的干预效果，并以此为依据提倡并引导社区居民建立健康的生活方式，旨在降低糖尿病发病率，早期发现治疗隐匿患者，提高患者生命质量，对降低我省用于糖尿病的医疗费用，优化医疗资源的分配，提高社会经济的发展有巨大的意义。返回现状分析糖尿病已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传性疾病,是一个日益严重的公共卫生问题。目前,全球约有1.5亿糖尿病患者,预计到2025年将增加至3亿[1]，截止2003年,中国已经成为糖尿病第二大国,拥有2380万糖尿病患者,仅次于印度[2]。预计到2030年,糖尿病患者人数将突破4320万[3]。现状分析基于这样的增长趋势,糖尿病及其并发症的治疗及护理势必将给国家造成巨大的经济和社会负担。最新统计,我国城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用为187.5亿元,占卫生总费用的3.94%[6]返回存在问题社会环境、生活方式等诸多因素均可能影响糖尿病的发生与发展。除了年龄已经被证实为独立危险因素之外，还与体力劳动的多少、饮食结构的差异、长期精神压力的大小、体育锻炼的多少、烟酒的等诸多因素有关联。面对当前我省糖尿病现状的严峻形势，预防与控制糖尿病已经刻不容缓，尤以改变社区居民生活方式，提倡并引导社区居民建立健康的生活方式为主的一级预防措施最为迫切。目前条件下，由于社区卫生力量薄弱，经费不足以及居民对糖尿病防治措施缺乏全面科学的认知等因素，使得糖尿病的社区综合防治存在很大困难，社区居民普遍缺乏健康的生活方式。存在问题返回研究假设改变不良的生活方式可以降低糖耐量异常向糖尿病转化率。返回拟解决问题针对社区糖尿病综合防治的当前现状，开展以改变社区居民生活方式，提倡并引导社区居民建立健康的生活方式为主，防止糖耐量异常向糖尿病转化。返回研究目的验证生活方式的综合干预对2型糖尿病的社区综合预防效果。返回研究方案研究对象与人群前期调查研究类型抽样方法样本量估计诊断实施程序观察指标质量控制结果分析返回（一）研究对象与人群采用随机抽样的方式从广州选取4个社区，人口达到5万以上，年龄结构和性别组成类似，经济、教育和卫生水平、社区活动设施基本相当，经统计学检验4组在各方面无显著性差异（p0.05）。随机分为对照组和实验组，第一组为饮食组，第二组为饮食+运动组，第三组为运动组，第四组为对照组。在各实验区和对照社区各进行一次基线调查，对象为35岁的常住居民1.调查的内容有：1）人口学特征、包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗保健，收入等。2）病史与体检，包括身高体重。3）实验室检查：快速糖耐量、血脂、糖化血红蛋白A1和血压等，可以筛查出未患糖尿病的IGT人群。4）营养状况、体力活动、心理情况、和生活质量等。2．基线调查的目的：（1）确定IGT人群。（2）了解糖尿病和糖耐量减低（IGT）及其危险因素的流行情况。（3）研究社区生活方式干预的可能途径。IGT和2-DM诊断标准采用WHO推荐的流行病学工作标准：全血血浆静脉毛细血管（静脉）糖尿病空腹或≥6.1≥6.1≥7.0OGTT2小时≥10.0≥11.1≥11.1糖耐量损害（IGT）空腹或6.1及6.1及7.0及OGTT2小时≥6.7≥7.8≥7.8空腹血糖损害（IFG）空腹或5.6及6.15.6及6.1≥6.1及7.0OGTT2小时6.77.87.8（三）研究类型本方法属于实验性流行病学研究（四）抽样方法采取整群抽样的方法。（四）样本量估计以α=0.05,1-β=0.9,p=0.01,失访率为10%,以广东省IGT患者转化为2型糖尿病的年转化率10%[1]作为对照组发病率，2年的转化率为19%,即p1=19%，试验组通过干预后发病率p2=10%，IGT估计所需样本量为360人，即每个社区需随机抽取2300人。（五）诊断以RefbluxS血糖仪测定任何时间血糖或空腹血糖或进行糖耐量试验标准。糖尿病诊断采用WHO推荐的流行病学工作标准。对一次测定血糖升高,重复测定未达诊断标准者,需作为高危者在随访中复查明确。（六）实施程序1.实验的可行性分析。2.上报政府，以求获得政策、人力、物力及财力支持。3.查阅社区资料，选择适当的社区。4.在选择的社区中，进行广泛的宣传，以求社区居民的合作。5.确定基线调查的时间，联合居委会工作人员，进行社区的基线调查。6.根据基线调查结果，确定研究人群即糖耐量减低者，剔除正常人和糖尿病患者。根据社区的卫生服务条件选择初步的干预途径，1)对研究人群进行健康教育，通过健康教育提高人群对糖尿病的防范意识:①教育方式:大众传播:采用广播、文艺表演等形式。传媒:采用小册子、传单、宣传画、墙报、等形式。人际交流:采用个人咨询、同伴教育、群体教育等形式。组织传播:针对不同人群,定期进行各种形式的健康培训,并开展主题宣传活动。②教育内容:什么是糖耐量低减和糖尿病,以及它们的诊断标准,早期发现血糖异常的重要性,糖尿病的危险因素,糖尿病的临床表现,糖尿病的危害,糖尿病的饮食、运动和药物疗法。2）教会研究对象自己测定血糖,鼓励他们定期检查。3）对第一和第二组配合适宜的营养疗法，合理膳食，限制吸烟、饮酒及食糖,鼓励多吃蔬菜，每日摄入总热量为25～30卡/kg体重,减少脂肪的摄入。4）肥胖者合理减轻并控制体重。5）鼓励第二和第三组人群进行适量运动，增加体育锻炼，每天进行适量的“有氧运动”，如慢跑、散步、打太极拳等，家庭妇女可采用增加家务活动量方式进行。频率可为每天1～2次,一般每周锻炼4～5次最为适宜。一天中适宜的运动时间是早晨或下班后,每次运动时间自10分钟始,逐步延长至30～60分钟,其间可穿插必要的间歇时间,切忌在饱餐后或饥饿时进行运动，并每天做好运动日记。6）指导实验组人群采取健康的生活方式：有规律的作息。7）日常生活中的心理调节，增加其降低血糖的信心。8）对于对照组，也进行健康教育，但并不向其提出强制措施。7．随访：每半年对4组随访一次,随访内容为有无糖尿病症状（主要为有无三多一少症状），测定糖化血红蛋白及监测血糖；目前干预治疗情况。（七）观察指标血糖糖化血红蛋白糖尿病症状（八）质量控制1．抽样过程随机化。2．做好宣传工作提高研究对象的依从性，降低失访率。3．选择有严谨科学作风和工作态度并对糖尿病的防治工作具有一定专业知识的调查员并进行严格专业培训。4．统一调查用语和询问方式，制定调查员手册，以备查用。5．进行基线资料的调查，选择基线资料尽量相似的社区。6．按照世界卫生组织检测标准，统一标准进行血糖等指标的测量。7．盲法：调查人员和实验室检查人员不了解监测对象的具体资料。8．对于血糖值处于临界值者，次日进行复查。（九）结果分析随访2年后进行资料统计，内容包括研究对象的一般情况（如BIM指数有无改变，血压、有无改变及其变化范围）、4组糖尿病的发病率情况、4组的IGT转为正常的情况、血糖值的均数及可信区间。采用EPIData3.0建立数据库,同时设立逻辑校对,录入工作采取双录入方式输入计算机。全部过程实行严格质量控制。数据整理和分析应用SAS8.1软件完成。返回可行性分析1.理论可行2.研究手段、方法可靠1.理论可行T2DM高危人群在IGT阶段糖代谢紊乱可望转为正常。在此阶段进行干预,有可能延缓甚至阻止向T2DM的转变,因此,IGT的可逆性证明预防T2DM是完全可行的。生活方式干预治疗IGT是“有的放矢”。国内外研究均证实肥胖,不合理的生活方式如饮食中过多脂肪和热量摄入、体力活动减少是导致IGT发生的危险因素,同时也是促使IGT进一步恶化为2-DM的原因。很多循征医学研究的例子奠定了生活方式干预治疗的可行性。〔3〕2.研究手段、方法可靠：1.前瞻性研究不存在回忆偏倚；采取盲法，减少信息偏倚；随机分组均衡性较好，有较高的可比性，减少了混杂偏倚；2.检验假设的能力比队列研究强；可能可以获得一种干预与多种结局的关系。3.实验室试剂简便易获得，血糖的检测简单易行。4.研究基础扎实。5.研究人员及监测人员的技术过关，调查人员经过培训具备较好的素质。可靠性分析1.内部效度研究设计不存在重大偏倚；实验性流行病学研究可以验证因果关系的强度大；样本量足够。2.外部效度选择的人群具有代表性，可以外推至全人群。返回预期结果实验组人群的糖尿病发病率比对照组人群的发病率低，实验组中第二组的糖尿病发病率比第一和第三组的发病率低。通过倡导健康的生活方式可以降低糖尿病的发病率，改善人群的生活质量，提高人群的身体素质。返回1WHO:TheWorldHealthReport.WorldHealthOrganization,Geneva,1998.2InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas,SecondEdition.In2ternationalDiabetesFederation,Brussels,2003.3WildS,RoglicG,GreenA,etal.Globalprevalenceofdiabetes:esti2matesfortheyear2000andprojectionsfor2030.DiabetesCare,2004,27:104721053.4PanXR,YangWY,LiGW,etal.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina,1994.NationalDiabetesPreventionandControlCoop2erativeGroup.DiabetesCare,1997,20:166421669.5People’sDailyOnline.2000,Chinahasannualincreaseof1.2milliondia2betespatients[Online,accessed11September2002].Availabelefrom:URL:陈兴宝,唐玲,陈慧云,等.2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估,中国糖尿病杂志,2003,11:2382241.7李立明《流行病学》第五版糖尿病流行病学8ChiassonJL,JosseRG,GomisR.Acarboseforpreventionoftype2diabetesmellitus:theSTOPE-NIDDMrandomisedtrial.Lancet2002;359:2072-2077.参考文献返回经费预算1.传媒:采用小册子、传单、宣传画、墙报等形式。人际交流:采用个人咨询、同伴教育、群体教育等形式。组织传播:利用社区组织网络,针对不同人群,定期进行各种形式的健康培训,并开展主题宣传活动。————预计5万元。2.筛检IGT患者：4*2300*10＝9.2万。3.随访检测血糖：4*360*4*10＝5.76万。4.鼓励实验组合