神经病学定位诊断ppt课件

第一章神经系统的解剖、生理及损害表现的定位诊断1.一、感觉的定义•感觉(Sensory)是指作用于感受器(receptor）的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。第一节感觉系统(SensorySystem)2二、感觉的分类感觉嗅、视、听、味觉温、痛、触觉运动觉、位置觉、振动觉实体觉、图形觉、两点辨别觉特殊感觉(specialsensation)一般感觉复合觉(combinedsensation)浅感觉(superficialsensation)深感觉(deepsensation)(generalsensation)3三、解剖生理（一）传导通路1、不同感觉有不同传导通路，但各传导通路有如下共性：•（1）三级神经元组成•（2）第二级神经元交叉所以，感觉是交叉支配42、浅感觉的传导通路（1）脊髓丘脑束➀脊髓丘脑前束（anteriorspinothalamictract）负责粗触觉的传导•一级神经元：脊髓后根神经节•二级神经元：脊髓后角•三级神经元：丘脑外侧核5➁脊髓丘脑侧束（lateralspinothalamictract）负责温、痛觉的传导一级神经元：脊髓后根神经节•二级神经元：脊髓后角•三级神经元：丘脑外侧核6（2）后索(posteriorfuniculi)负责深感觉和精细触觉传导•一级神经元：脊髓后根神经节•二级神经元：薄束核、楔束核•三级神经元：丘脑外侧核7（二）感觉传导束在脊髓内的排列次序•1、脊髓丘脑侧束由内向外次序：2、后索由内向外次序：CTLSSLTC8髓内病变：浅感觉的损害由上向下发展深感觉的损害由下向上发展髓外病变：浅感觉的损害由下向上发展深感觉的损害由上向下发展•感觉传导束在脊髓内排束次序的临床意义：有助于判断髓内、髓外病变。9（三）节段性感觉支配（segmentalsensationinnervation）•脊髓外表没有将其分段的解剖标志，其节段是靠神经根来判定的，有多少对神经根，就有多少个脊髓节段。•每一对后根都负责收集，管理一定皮肤区域的感觉，每一对神经根代表一个脊髓节段，这一皮肤区域被称为这一脊髓节段的皮节，这种脊髓节段和皮肤节段的相对应关系称为感觉的节段性支配。10皮节在人体的分布：在躯干呈束带样，在肢体呈条带样，似斑马。11脊髓节段的重要体表标志：脊髓节段皮肤区域胸骨柄T2乳头T4剑突下T6脐T10腹股沟L112•每一皮节除了接受相应脊髓节段神经根的支配外还接受上下相邻神经根的重叠支配。•单一神经根损害不表现出症状，相邻数个神经根均损害时，才表现出症状。•由于这种重叠支配关系，在判定脊髓损害节段的上界时，其实际损害节段比查出的皮肤节段高一个节段。13（四）感觉的周围神经支配(peripheralsensationinnervation)•脊髓前后根在椎间神经节以后合并形成前支、后支，前支相互混合形成5个神经从，由神经丛再发出数个周围神经。•组成神经丛的纤维由数个相邻神经根混合而成，进入每个周围神经的纤维来于数个相邻神经根，所以每个周围神经的感觉支配范围包括数个皮节。其支配范围比根性支配要大，损害后感觉障碍的范围比根性损害大。•周围神经之间的相互重叠支配很少，损害易表现出症状。14（五）传导束型的感觉障碍•因传导束受损出现的感觉障碍称为传导束型的感觉障碍•表现为损害平面以下的感觉减退或消失。15四、感觉障碍的临床分类（一）刺激性症状：由感觉径路刺激性病变引起1、感觉过敏(hyperesthesia)：轻微刺激引起强烈感觉。2、感觉倒错(dysesthesia)：非疼痛刺激诱发疼痛感觉。163、感觉过度(hyperpathia)：感觉刺激阈增高，一旦达到阈值产生一种强烈的、定位不明的不适感，且持续时间较长，见于丘脑和周围神经损害。4、感觉异常(paresthesia)：无外界刺激时的主观感觉，如麻木、蚁走感、痒感等。5、疼痛(pain)17（二）抑制性症状感觉径路破坏性病变引起，表现为感觉减退或消失1、完全性：所有感觉均有障碍2、分离性：某些感觉存在，某些减退或消失。18五、感觉障碍的定位诊断(localdiagnosisofsensorydisturbance)（一）末梢型损害部位在神经末梢1、表现为四肢远端对称性、完全性感觉减退或消失2、伴运动、植物神经损害19（二）周围神经型损害部位在周围神经1、感觉障碍局限于某一周围神经支配区2、完全性感觉障碍3、伴有运动和植物神经损害20（三）后根型损害部位在后根•一侧后根损害：单侧节段性、完全性感觉障碍21（四）脊髓型1、后角型•单侧节段性、分离性感觉障碍（温痛觉减退，深感觉、触觉完好）损害部位在脊髓222、前联合型•双侧对称性、节段性、分离性感觉障碍（温痛觉减退、触觉和深感觉正常）。233、传导束型损害部位在脊髓感觉传导束(1)脊髓横贯性损害损害平面以下所有感觉均减退或消失24(2)脊髓半侧损害损害平面以下同侧深感觉、触觉减退，对侧温、痛觉减退或消失。25（五）脑干1、损害平面在三叉丘系交叉前•交叉性感觉障碍（同侧面、对侧肢体）。262、损害平面在三叉丘系交叉后病灶对偏身感觉障碍（面部、肢体在一侧）。27（六）丘脑型1、对侧偏身感觉减退或消失2、可伴自发性疼痛和感觉过度28（七）内囊型1、对侧偏身感觉减退或消失.2、常伴对侧偏瘫和偏盲29（八）皮质型•1、单肢感觉减退•2、精细、复杂感觉损害重，而温痛觉等一般感觉损害轻。30第二节运动系统(MotorSystem)31人体的运动机能是指接受感觉刺激以后所产生的反应。分随意运动和不随意运动。•随意运动(voluntarymovement):有意识地执行某种动作，属锥体束的机能，由横纹肌的收缩来完成。•不随意运动(involuntarymovement):不受意识控制的自发动作，属锥体外系与小脑的功能，由横纹肌的不随意收缩来调节。32运动系统由四部分组成，包括：•下运动神经元•上运动神经元•锥体外系•小脑系统33一、下运动神经元（lowermotorneuron）下运动神经元在解剖上指脊髓前角细胞、脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各冲动的最后通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。（一）解剖生理341、肌力降低2、肌张力低下或无张力3、腱反射消失或减弱4、肌肉萎缩是由于肌肉与前角细胞或颅神经运动核的联系中断所致5、无病理反射6、肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位（二）下运动神经元损害的共同特点35（三）下运动神经元损害的定位诊断•下运动神经元受损出现的肌肉瘫痪称为下运动神经元瘫痪，也称周围性瘫痪（peripheralparalysis）或弛缓性瘫(flaccidparalysis)。其传导径路不同部位损害表现的瘫痪特点不同。361、周围神经•出现其相应支配肌肉的瘫痪•伴有感觉和植物神经损害372、神经丛•多个周围神经支配区的瘫痪（从每一个神经丛发出数支周围神经）•伴有感觉和植物神经损害383、前根•节段性分布的弛缓性瘫痪•不伴感觉和植物神经损害394、前角•节段性分布的弛缓性瘫痪•不伴感觉和植物神经损害•有肌束颤动40（一）解剖生理•上运动神经元指锥体束（pyramidaltract），分：皮质脑干束(corticonucleartract)和皮质脊髓束(corticospinaltract)。•锥体束的解剖通路（见后图）二、上运动神经元（uppermotorneuron）41皮质脑干束额叶中央前回和旁中央小叶内囊膝部脑干脑神经运动核交叉放射冠42皮质脊髓束中脑大脑脚底中3/5延髓交叉脑桥基底部额叶中央前回和旁中央小叶内囊后肢放射冠脊髓侧索前角细胞43（二）上运动神经元性瘫痪的共同特点1、肌力减低2、肌张力增高3、腱反射增强或亢进4、浅反射减退或消失5、出现病理反射6、瘫痪肌肉不萎缩7、肌电图示神经传导正常，无失神经电位44偏瘫步态（划圈步态）45瘫痪的种类上运动神经元下运动神经元损害部位皮层运动区或锥体束脊髓前角细胞、颅神经运动核及其纤维瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高，呈痉挛性减退，呈弛缓性反射腱反射亢进,浅反射减弱或消失深浅反射减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位上、下运动神经元瘫痪比较46（三）上运动神经元瘫痪的定位诊断上运动神经元瘫痪也称中枢性瘫痪(centralparalysis）或痉挛性瘫痪(spasticparalysis）。47•破坏性病变：单瘫•刺激性病变Jackson癫痫。1、皮质(cortex)48偏瘫，常伴偏身感觉障碍和偏盲2、内囊(internalcapsule)49交叉性瘫痪(alternatingparalysis)：同侧脑神经、对侧肢体瘫。3、脑干（brainstem）504、脊髓(spinalcord)(1)横贯性损害①双侧锥体束损害：51•A高颈髓（C1-C4）：四肢中枢性瘫；•B颈膨大（C5-T2）：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫；52•C胸髓：下肢中枢性瘫•D腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫。53（2）脊髓半侧损害：单侧锥体束损害瘫痪特点为单侧（同侧），其余与横贯性相同54运动系统各部位损害的瘫痪特点55锥体外系统主要指纹状体系统。包括：（一）解剖生理三、锥体外系统(extrapyramialmotorsystem)•纹状体•红核•黑质•丘脑底核尾状核豆状核壳核苍白球56（二）锥体外系功能•调节肌张力•维持身体姿式•协调运动，使锥体系的随意运动达到精细和协调水平。57（三）锥体外系损害的临床症状•锥体外系损害产生：肌张力障碍（dystonia）不自主运动(involuntarymovement)581、肌张力增高、运动减少综合征锥体外系损害肌张力增高常与运动减少伴随，临床上代表性疾病为ParkinsonDisease，也称震颤麻痹，病变的主要部位在黑质。59(1)运动减少(hypokinesia)60(2)强直(rigidity)即肌张力增高，为屈肌、伸肌张力均增高，检查时各方向活动所遇的阻力一致，称“铅管样强直”,如伴有震颤，可感到断续相间的肌张力增高，称为“齿轮样强直”。61(3)震颤(tremor)静止性，搓丸样，随意运动时消失，情绪激动时加重，睡眠后消失，严重时可扩展至全身。622、肌张力减低、运动过多综合征•锥体外系损害，肌张力减低常同时伴随运动过多，病变部位一般在尾状核和壳核。63(1)手足徐动症(athetosis)多见于肢体远端，表现为间歇的、缓慢的、弯弯曲曲的蚯蚓样运动，见于新生儿窒息、核黄疸等。64(2)舞蹈样动作(choreicmovement)为不能控制的、快速多变的、无节律的不自主动作，痉挛部位迅速变换，表情肌痉挛可致挤眉弄眼、皱额、呶嘴。上下肢痉挛可致肢体大挥大舞地过多运动，如舞蹈表演。情绪激动时加重，睡眠后消失，见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病。65舞蹈样动作66(3)偏身投掷运动(hemiballismus)见于丘脑底核病变，为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，。67(4)抽动症(tics)为单个或多个肌肉快速收缩动作，常发生于面部致挤眼弄眼、呶嘴，呼吸肌受累时出现不自主发音，常见于儿童。68(5)扭转痉挛(torsionspasm)表现为环绕肢体或躯干长轴的缓慢、不规则的扭转性不自主运动。69四、小脑（cerebellum）小脑位于后颅窝，在脑桥及延髓背侧，在小脑与脑桥延髓之间为第四脑室，脑干的每部分都通过一对脚与小脑相连，在中脑水平为小脑上脚，又称结合臂，脑桥水平为小脑中脚或桥臂，延髓水平为小脑下脚或绳状体。（一）解剖生理70•小脑中线部分为蚓部，两边为小脑半球。71（二）小脑机能•维持身体平衡•调节肌张力•协调随意运动，完成精巧动作。72（三）小脑损害的临床表现小脑和肢体的关系是同侧支配，左小脑半球支配左侧肢体，右小脑半球支配右侧肢体，小脑蚓部支配躯干。731、小脑蚓部损害•躯干性共济失调•表现站立不稳，行走困难，行走时两脚分开—