附件（以此件为准）-山东省质量技术监督局Shandong

食品生产许可证申请书（示范文本）产品类别及申证单元食用植物油（半精炼、全精炼）企业名称全称(应与营业执照严格一致，盖章。不盖章、复印章无效）住所（与营业执照上登记注册的住所一致）生产地点（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）邮政编码××××××联系人×××联系电话××××××传真××××××电子邮件（申请企业没有电子邮件的,可以不填）申请日期××××年××月××日国家质量监督检验检疫总局填写说明1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3.企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4.产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。5.年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6.申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7.企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料：（1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份；（2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份；（3）企业生产场所布局图复印件3份；（4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份；（5）企业质量管理文件复印件1份；（6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）；（7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份；（8）审查细则要求提供的其他材料。8.本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请、重新核查申请和期满换证申请。企业声明1．本企业对申证产品的生产许可证换（发）证实施通则、细则已充分理解；2．严格遵守食品添加剂有关规定，不使用非食用原料生产加工食品；3．本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；4．本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。企业法人代表（负责人）签名（单位公章）企业基本情况企业名称应与营业执照登记的企业名称一致食品生产许可证编号扩项申请、重新核查申请和期满换证申请时填写，首次申请时不需填写。填写时同时注明已取证产品类别法人代表或企业负责人及身份证号码与营业执照登记内容一致经济性质与营业执照登记内容一致营业执照编号有效期内营业执照编号卫生许可证编号有效期内卫生许可证编号企业代码有效期内企业代码证编号建厂时间××企业总人数××专业技术人员数××占地面积××米2建筑面积××米2固定资产（现值）××万元流动资金××万元年产总值××万元年销售额××万元年缴税金额××万元年利润××万元主导产品名称花生油、大豆油、菜籽油……是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）否是，证号是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）否是，证号申报产品情况产品名称及其品种食用植物油(半精炼、全精炼)××牌半精炼油，××牌全精炼油产品执行标准（花生油、大豆油、菜籽油……）执行标准项目总投资××万元（注册）商标××批量投产时间××商标注册号××年设计能力（吨）申证产品生产线设计能力年实际产量（吨）申证产品上年度产量生产值申证产品上年度产值万元年销售额申证产品上年度销售额万元年缴税额××万元年利润××万元质量技术监督部门受理申请意见同意/不同意,年月日（印章）核查结论合格（A级）、合格（B级）、合格（C级）或者不合格组长：签名年月日市（地）质量技术监督部门意见同意/不同意。年月日（印章）省级质量技术监督部门意见同意/不同意。年月日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地生产场所所在地1××××××2××××××企业主要负责人员、工程技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度专业123王××李××张××************************************男男女394336总经理销售经理质检主任工程师无工程师大学大专大专食品工程市场营销化学分析企业主要生产设备、设施一览表(一)序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1234567896101112筛选设备比重清理机花生去土机轧胚设备轧胚机蒸炒、软化设备立式蒸炒锅（共四层）蒸气锅炉压榨设备螺旋榨油机过滤设备滤油机空气压缩机精滤机圆桶式过滤机脱胶、碱炼、水洗设备不锈钢中和锅脱色设备脱色锅脱臭设备不锈钢脱臭锅有机热载体炉脱腊设备冷冻结晶罐冷冻压缩机厢式压滤机空气压缩机包装设备磅秤清洗设备蒸汽式油罐不锈钢贮油罐不锈钢贮油罐其他设备发电机组1.1千瓦1.1千瓦闽龙356A型Φ120×30CMLHO0.5-0.7-AⅡYZYX10YLYB30×27型V-0.67/7PGK-5CΦ25×702TT/D.LYST/D.LYSYQL-120毫安Φ168×190MA33HDT066X20-710RY-3B500型WGH-100050KW1111122111211122111111411完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好压榨车间压榨车间压榨车间压榨车间锅炉房压榨车间压榨车间压榨车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间精炼车间成品区工作台洗油桶间精炼车间精炼车间生产车间发电机房福建晋江青阳梅山机械厂福建莆田内燃机配件厂自制浙江兰州市锅炉厂浙江绍兴粮机厂浙江绍兴粮机厂上海第五压缩机厂自制自制河南滑县粮机厂河南滑县粮机厂自制天津开利上海中贵化工设备有限公司上海浦东计量仪器厂二分厂自制自制自制江西高安电机厂2004.52004.012004.062004.012003.62003.062003.052004.012004.052004.052004.22004.22004.021996.052004.092003.052003.092004.052004.052004.051993.062004.062004.06——2004.062004.052004.052004.052004.05——2001.03.18——2004.052004.62004.062004.062005.012004.052004.06——————2001.03.082004.06企业主要原材料、包装材料一览表序号名称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂、国别及生产许可证编号*12345678花生仁氢氧化钠珍珠岩助滤剂活性白土食用盐油桶（食用）PET聚脂瓶瓶盖瓦楞纸箱一级——GK-110-PE1040二级200L1.6L-5L-2L3500吨3吨10吨50吨8吨7000个25万瓶50000GB/T1533-2003GB5175-85GBJC849-1999GB1352-1986GB5461-2000——QB2357-1998GB/6543-1986本地、山东汕头市西陇化工厂河南省中南助滤剂有限公司江西上饶大信集团福建盐业（漳州）分公司本地福建厦门市峻超盛公贸有限公司福建漳州瑞旭纸品有限公司*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。企业主要检测仪器、设备一览表序号名称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期12345678910罗维朋比色计单联立式电炉分析天平电恒温水浴锅CR电热蒸馏水器电热鼓风干燥箱电冰箱玻璃器皿滴定管药物天平WSL-2DK-98-2型TG328A420型5L/H101-0156L——白酸式白碱式100g_0.11000W±0.1mg_0-100℃——±1℃—————25ml50mlⅡ级11111111302211完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好2006.1——2006.12006.1——2006.01————————2006.01检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室上海精密科学仪器有限公司天津泰斯特仪器有限公司上海精密科学仪器有限公司江苏金坛市江南仪器厂上海科析实验仪器厂上海浦东荣丰科学仪器有限公司华凌——————激光仪器2003.102003.102003.092003.102003.102003.082004.012003.122003.122003.012004.122004.122004.122004.122004.122004.122004.122004.122004.122004.12