成批伤病员急诊医疗救援原则

成批伤病员急诊医疗救援原则Quintessence11当各种意外伤害事故、灾难发生时，一般总是伴随着批量伤员的发生，如地震、火灾、洪水、战争、恐怖事件、爆炸或建筑物的倒塌。从美国世贸大厦爆炸到墨西哥地震，从我国1998年长江洪水到科索沃战争，以及平时的高速公路撞车、飞机失事和火灾等，批量伤员的救治对医务部门都造成了一定的压力其中涉及到救治伤员的通讯、运送、救治、医院的安排等。医务部门的任务是分类、评估、处理和转运。迅速有效的院前急救和院内救治甚为重要，大量救治工作必须前伸到灾区或事故现场，重点包括伤检分类、实施救命性医疗措施、通讯联络和高效的转运工具创伤死亡三个高峰第一高峰是伤后数分钟之内，多由于脑干、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其他大血管撕裂伤所致，这类病人只有极少数可能被救活。第二高峰是伤后数分钟至一小时之间，多由于脑、胸或腹内血管或脏器破裂，股骨或骨盆骨折等，引起大量失血所致，这是抢救成活的关键时刻，亦称为创伤抢救的“黄金一小时”。第三高峰发生在伤后数日或数周之内，多由于严重感染器官衰竭所致。与此三个高峰相对应，产生三个重要环节：院前救治医院急诊科治疗加强监护现场组织组织临时指挥小组，统一指挥，现场救护组一般包括现场指挥人员、现场分类人员、现场救治人员和后送人员。医疗现场指挥应做以下工作，采取有效的指挥方式：向指挥中心做简要的报告；确定适当的救援服务；决定后续医疗救援的类型及数量；确保当地医院和上级医疗部门了解情况；控制救治的现场；作为与其他救援组沟通的渠道。现场分类人员的任务是：保证合理的应用分类系统和方案对病人进行评估保证分类标志明显地标识出每一伤者及时向现场指挥提供进展情况现场救治人员的任务是：建立合适的治疗区域，实施、管理、协调病人的治疗必要时向现场指挥提供进展情况现场后送主管人员的任务是：确保有组织地后送病人确定分配病人、救治医院以防止某医院超负荷向接受医院通报病人的数量及伤情及时向现场指挥提供进展情况伤员分类伤员分类是根据伤员收容、医疗和后送的需要与可能，将伤员区分为不同处置的若干类型，是救治大批伤员必须的工作程序，也是做好伤员收容、救治和后送工作的前提。意义和目的进行有效的后送和救治。使有限的资源投入到最需要救治的伤员身上。较好地解决轻重伤员之间、个体伤员与群体伤员之间、对周围有危害的伤员（传染、沾染、染毒伤病员）与普通伤员之间的救治矛盾，把握好救治的轻重缓急，后送的先后次序、目的救治机构、体位和适应证。分类的基本要求分类的实施分类医生必须具备以下素质：即以知识和经验为基础的专业判断力强，对持久的紧张工作耐受力大，并具有决定问题的能力和胆量。分类医生总是由具有丰富临床经验，并精通分类规则的医生，多数情况下是由急诊外科医生承担的。分类要求在发生批量病人时，病人的分类范围与平时完全不同，重病人不再是无条件地比轻病人优先处理，这完全取决于充分发挥现有的人力物力，抢救尽可能多的病人这一原则。分类医生不仅要识别伤情的轻、重程度，而且还要能判断损伤的种类和病人生存的机会。医疗分类标准分为危害标准、治疗标准和后送标准。医疗分类的首要任务就是将危害环境和他人的病人与其他病人分开。第二个任务就是分别将轻、中、重病人分开。第三个伤务就是判定病人耐受能力和后送的紧急性。分类站的位置：是指早期医疗分类的场所。通常，在发生大批病人时，病人分类的地点就在出事地点、受灾当地或附近。尽量安置在具备通讯、后送、水电供应及物资供应的场所，也尽量要能满足医疗救护上的要求。分类步骤及方法医生通过望、触、叩、听等简单方法获得决定伤员紧急情况的相关资料，一些简单的辅助检查有时要作为补充手段。分类步骤第一步是判断病人生命支持功能、全身情况、衰竭程度、年龄及营养情况等。分类是迅速的，通常决定两大问题：1、决定给予治疗的紧急程度，也就是决定治疗是否应立即开始，还是应延期进行治疗。2、要判断救治的希望，如果救活希望很小，那么在这个病人身上就不该花过多的时间和精力。每个病人的评估和分类所花的时间一般应少于15秒钟。分类的医生大致检查一下每个病人的全身情况及受伤情况，然后算出简便创伤评分法的得分，并将病人后送治疗。创伤评分是根据粗略估计得出的，而不是通过测量。例如血压:如果桡动脉有搏动，则估计收缩压大于75mmHg;如果仅有颈动脉搏动，则收缩压估计为60~75mmHg之间；如果颈、桡动脉都摸不到搏动，则收缩压估计小于60mmHg；估计换气程度，或有无呼吸道阻塞的可能。还要评估病人能否自主睁眼，有无语言反应和肢体动作反应。分类是一个决定病人接受治疗和后送顺序的系统。1）一级优先用红色标志：伤员需要立即复苏和（或）手术。治疗绝不能耽搁。包括气道问题或呼吸窘迫，可能的心脏损伤，不能控制的出血、神智改变或中枢神经的损伤。2）二级优先用黄色标志：病人损伤严重或潜在的不稳定，此类病人需要及时的运送，但应在危急病人被处理后。这些病人可容许1小时的运输。包括主要肢体或软组织的损伤、无呼吸道合并症的烧伤、电烧伤、闭合性腹部外伤或胸部外伤。有中等量失血、较大骨折和烧伤病人也可归在这组。3）三级优先用绿色标志；病情稳定或轻伤，死亡率很小。通常指可以行走的外伤者。包括单纯骨折、撕裂伤、小面积烧伤、扭伤等。4）四级优先用黑色标志：濒死和难以救治的病人。这些病人需要过多的人力和物力。一般认为大多数的心搏骤停在批量伤员的救治中属于四级优先。最初的评估：在批量伤员出现时，呼吸系统、循环系统和神经系统三大系统需要快速评估以决定救治的优先级别。快速创伤评估系统重点评估系统最初的评估包括总的印象、意识状况、呼吸和循环。①总的印象：大概年龄，周围的反应、焦躁和痛苦程度，皮肤颜色，是否有主要的损伤或出血②意识状况③呼吸道及呼吸情况④循环情况一般来说，心肺复苏术（CPR）在批量伤员发生时不宜开展，因为花费的人力太多，在这种情况下，心搏骤停大多是由于大量出血、心肌局部缺血，或伴有心肌破裂心脏压塞引起的，因而CPR治疗是无效的。除非有大量医生或护理人员在场，否则不能因为要做气管切开等手术而中断分类工作。分类方法：1）所有能走到分类区的病人分类为轻微伤。2）其他伤员：首先判断通气如何：若无，则先通畅呼吸道，仍无呼吸时则分类为濒死组（四级优先）。通畅呼吸道后若有呼吸、则分类为紧急救治组（一级优先）:若有呼吸，呼吸频率30次/分，则分类为紧急救治组（一级优先）若呼吸频率∠30次/分，则看末稍循环灌注情况毛细血管灌注∠2秒或有桡动脉搏动，则看病人的意识状况若不能完成简单频率的指令，则分类为紧急救治组若能服从简单的指令则分类为可延迟救治组现场救治分类的同时，现场救治人员对伤员进行基本生命支持，必要时进行高级生命支持。(1)基本生命支持1）创伤基本生命支持①吸氧并调节流量及吸氧方式②辅助气道开放③注意脊髓的损伤④断肢：用消毒的干敷料包裹，放入干燥容器或袋中扎紧。⑤腹腔脱出脏器用浸湿布覆盖，不要将其放回腹腔。⑥连枷胸时用加压固定受伤区域。⑦出血控制：直接加压，肢体可用止血带。⑧穿入身体的异物：只有在其影响心肺复苏或穿入的异物影响气道的情况下才可去除。⑨胸部开放伤：用凡士林纱布覆盖伤口并加包扎。如发生张力性气胸，去除包扎，让空气排出，重新包扎。骨科创伤①如果需要，吸氧并调节流量及吸氧方式②如果需要给予辅助气道开放。③夹板固定眼外伤酸或碱外伤，用水或盐水冲洗掉所有的化学物质，去除角膜镜。外伤：用敷料松松包扎双眼，避免眼球受压。穿入的异物不要去除，双眼包扎。头部外伤吸氧并调节流量及吸氧方式予以辅助气道开放。休克存在则按休克抢救方案救治。头皮出血可致命，应加压包扎。进一步评估。烧伤使病人脱离烧伤现场，脱去燃烧或有烟的衣服。吸氧并调节方式与流量。保持呼吸道通畅，吸入烧伤是非常重要的腐蚀性和化学烧伤。迅速离开现场，应用防护手套和服装，脱去病人所有衣服。用大量清水冲洗，不要擦洗。无菌敷料覆盖烧伤区域，及时后送。注意合并其他类型的损伤，若合并休克，则给予治疗。烧伤创面不要应用冰和霜剂。封闭空间可伴有烟雾吸入或CO中毒。高级生命支持高级生命支持如果需要，进一步辅助气道开放，气管插管,越早后送越好。建立大口径静脉通道，开放第二条静脉通道。张力性气胸在锁骨中线第二、三肋间用14号针头减压骨科外伤①参见上述救治②依具体情况可适当应用止痛剂病人的转送后送分类是将病人按一定标准分组，以便继续后送治疗。后送分类必须决定：①到哪里去②按什么顺序，即是第一批后送还是第二批后送；③用什么运输工具④后送病人采取什么体位后送要求①在及时施行医疗救护过程中，将病人后送到各相关医疗机构②为提高医疗救护质量，应尽可能减少医疗转送的过程③将病人迅速后送到进行确定性治疗的医疗机构后送要求类别包括①用担架、应急器材或救护车在现场抢救病人。②卫生运输工具：如救护车、救护用飞机、直升飞机、列车、医疗船等后送病人，尤其是危重病人。③不得已时征用普通的运输工具转送病人，尤其是轻病人。④后送过程中，仍应积极的观察及救治病人，并及时通知目的医院病人的状况等。当病人数量剧增，急诊医护力量仍不能满足要求时，即应采取批量病人分类法。批量病人的涌现都是突然的，而且，轻病人总是最先到达，所以只有组织严密，才能有条不紊地完成有目的的分类工作。成批伤员的院内急救要防止病人擅自进入抢救区，必须让他们集中在周围较宽阔的区域分类。维持秩序，病人大批到达时，必须放弃一般原则，以便尽快和尽可能多地救病人。不要在轻病人和长时间复苏或费时费事的手术上耗费时间。因此，不可避免地要使用与一般情况下不同的另一些分类标准和治疗原则。应立即通知医院管理部门，协调全院的可利用资源。安排合理的救治空间、人员、物资等。做好分类救治区域的划分，一般分为红色区、黄色区和绿色区。红色区救治立即治疗组的病人黄色区救治可推迟治疗组病人绿色区治疗简单治疗组病人观望治疗组病人视情况而定红色标签适用于所有生命危险的病人，通过费时较少的立即治疗使之能有生存的机会。如开放性及张力性气胸、气道阻塞引起的呼吸困难，大出血部位可以简便处理者等。黄色标签包括伤情不立即危及生命，但又必须进行手术的病人。在等候治疗的时间内需要给予呼吸。绿色标签可进行简单的处理，包括所有轻伤、小的骨折、扭伤、肌腱损伤、撞伤、擦伤和轻度烧伤。黑色标签是针对治疗费时而又困难，医疗效果有限，生存机会不大的危重病人而言，在人力物力允许的情况下，可对他们进行对症和不费时的支持治疗。但要保证经常观察，并随时重新分类，因为不能完全放弃他们，尤其是当他们的情况能改善时。负责病人分类的医生随时向医院报告送往该院的病人数目和伤情。医院则通知本院创伤医生、血库、监护病房，同时医院也告诉急诊科值班医生，医院空床位和空余手术台的数量，最有经验的外科医生要负责再次分类，以决定本院内病人治疗的优先顺序。在这里，分类的依据是对损伤类型和数目认真仔细的评估。（1）立即复苏用红色做标记。所有生命危险的病人要最先治疗，救命必须优先于所有其他适应症，应立即就地实施急救复苏。①继发于开放性创伤或挫伤后的盆腔、腹部、大腿或胸部出血。②继发于面部骨折或喉、气管损伤及异物进入后的呼吸道梗阻。③继发于大量血气胸或张力性气胸后的呼吸困难。④心脏压塞。⑤有吸吮声的胸壁创口。（2）立即手术组也用红色做标记。①疑有胸腹部或盆腔内脏大出血的病人。②气管切开术。③颅骨切开减压术，用于有脑疝形成危险。④心脏穿通伤出血，心脏压塞。⑤颈动脉损伤。（3）延期手术组用黄色做标记。包括所有外科手术可以暂缓数小时，而不完全影响生命的病人。这部分病人需要住院治疗，他们能适应手术治疗部位及损伤类型一般允许耽搁时间（h）头部非穿透性损伤、有脑震荡、脑实12质挫伤或裂伤、稳定性颅骨骨折穿透性损伤，清醒或半清醒，无神经症状3面部不伴呼吸道损伤的上颌骨折12颈部喉或气管受损，但无呼吸道破坏或已插管6食管穿孔3~6皮下气肿至气管受压4~6部位及损伤类型一般允许耽搁时间（h）呼吸道吸入性损伤已插管6胸部钝挫伤伴肺挫伤或连枷胸插管、呼吸机PaO260mmHg用PEEP3~6稳定型血气胸6~12膈疝3~6腹部穿透伤，生命体征稳定；钝挫伤，胀气、血尿、便