70尿路感染-PPT课件

尿路感染概述•定义：病原微生物直接侵袭尿路引起的非特异性感染。是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一流行病学•女：男≈10：1。•尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见•婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。•女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。•老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退行性变。分类•分类：上尿路感染：主要是肾孟肾炎下尿路感染：主要是膀胱炎•细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果•任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染•最常见的：G-杆菌大肠杆菌约占85%其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等•多为一种细菌，少见混合感染病因•感染途径1.上行感染(逆行感染)：最常见（95%）正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大发病机制发病机制•感染途径2.血行感染：较为少见，不及10%，比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）3.淋巴管感染：4.直接感染：•易感因素–尿路梗阻和尿流不畅–尿路畸形或功能缺陷–机体免疫功能下降•全身疾病•导尿及泌尿道器械检查–邻近器官感染–妊娠–遗传因素发病机制1、膀胱炎、尿道炎2、急性肾盂肾炎3、慢性肾盂肾炎4、无症状细菌尿5、并发症临床表现尿感的症状可无、可轻、可重膀胱炎、尿道炎起病急尿路刺激征明显全身症状不明显致病菌多为大肠杆菌肾脏损害无尿液变化血尿白细胞尿、脓尿细菌尿临床表现急性肾盂肾炎急明显常有多为大肠杆菌先小管、后小球白C增多及菌尿白细胞管型血尿、尿蛋白（小管性）临床表现慢性肾盂肾炎迁延，可急发不明显轻多为大肠杆菌小管持续性损害临床表现无症状菌尿无无无多为大肠杆菌无5、并发症临床表现–肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿–肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显实验室及其他检查尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）蛋白阴性或微量白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断实验室及其他检查尿常规尿细菌学检查标本采集：清洁中段尿培养膀胱穿刺尿培养无假阳性真性菌尿：105/ml104～105/ml可疑阳性104/ml污染•假（+）：中段尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过1hr才检验，检验技术有失误。•假（--）：患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足6hr；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。实验室及其他检查尿常规尿细菌学检查血液检查：白细胞增高，核左移ESR增快血培养可能阳性实验室及其他检查尿常规尿细菌学检查血液检查影像学检查IVP：寻找易感因素B超：确定肾周积液、肾脏大小CT：占位性病变诊断•定性：不能单纯依靠临床症状体征–症状＋真性菌尿→–无症状＋真性菌尿×2次（同一细菌）→–症状明显＋尿WBC102/ml＋常见致病菌＋女性→•定位：主要靠症状–尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想–回顾性诊断•根据药敏实验用药结果未有时选用对G－杆菌有效的抗菌药•疗效标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转治愈：治疗后复查细菌尿阴转停药后1周、1月复查仍阴性失败：治疗后持续存在细菌尿或复发治疗治疗•急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高–初诊：单剂量疗法—OFX0.4，阿莫西林3.0，顿服。3天疗法—喹诺酮类、半合成青霉素、头孢，90%尿感可治愈–复诊：服药3天，停药7天–无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎–无症状、真性菌尿：APN→补足2w–症状+真性菌尿：APN→2w→6w–症状+白细胞尿-菌尿：感染性尿道综合征–症状-白细胞尿-菌尿：非感染性尿道综合征治疗•急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高•一般治疗：休息、多饮水–抗菌治疗：•轻症：喹诺酮、半、头孢，口服，2w•尿检阴性后再用3～5天•较重症：喹诺酮，静脉，2w•重症：喹诺酮＋广谱抗生素，静脉，2w治疗•慢性肾盂肾炎–一般治疗：寻找、去除易感因素增强机体抵抗力–抗菌治疗：•急性发作期：同APN•车轮疗法：2～4月•长程低剂量抑菌疗法：6～12月–随访：尿常规、培养，qm治疗•慢性肾盂肾炎•无症状菌尿•两治两不治–孕妇、学龄前儿童必须治–非孕妇女，老年人不治病例分析：•马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至39.8℃～40.3℃，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞++++、红细胞2～3/HP。血常规白细胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。•患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。•体检：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。•实验室检查：血常规：Hb97g/L,RBC3.42×109/L，WBC20.6×109/L，N0.96尿常规：上皮细胞（+），白细胞（++++），红细胞2～6/HP。肾功能正常洁尿培养：三次阴性血培养：二次阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性胸片无异常妇科会诊排除附件炎•初步诊断：急性肾盂肾炎护理诊断：体温过高与细菌感染有关预期结果：体温下降，恢复正常护理措施：1、评估病人体温过高的早期症状和体征。2、急性期卧床休息，限制活动量，取舒适体位。各项护理措施集中进行，避免过多的干扰病人。3、给清淡的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日摄入量2000ml以上，高热，暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿。4、密切观察病情，监测T、P、R、Bp，q.4.h.体温突升或骤降需随时测量并记录。5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥。6、做好口腔护理，应在清晨，餐后及睡前协助病人漱口。7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告；同时服用碳酸氢钠碱化尿液，增强疗效、减少尿路刺激征。8、正确留取尿液标本，向病人解释检查的意义和方法。护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛/与尿路感染有关护理措施：1、环境清洁、安静2、急性发作期卧床休息，协助完成各种日常生活，减轻病人不适3、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以利疾病康复4、嘱病人多饮水，勤排尿，给清淡、易消化、营养丰富的饮食5、皮肤护理，勤换衣裤，指导病人做好个人的全身及外阴部卫生6、病情观察：体温、症状变化7、监测：病原学、影像学等检查结果，指导病人正确留取尿标本8、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或分散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰痛者给予解热镇痛剂9、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、按疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的10、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征，症状明显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗11、避免劳累，经常参加运动，加强营养，以增强机体抵抗力肾病综合征•肾病综合征（NS）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿3.5g/24h低蛋白血症A30g/l水肿高脂血症肾病综合征不是对疾病做出的最后诊断在儿童肾小球疾病中约70~90%，成人20~30%不同病理类型NS的自然病程、预后等均有所不同概述原发性继发性儿童微小病变过敏性紫癜肾炎先天性肾病综合征青少年系膜增生性肾炎局灶性节段性肾小球硬化中青年系膜毛细血管性肾炎狼疮性肾炎中老年膜性肾病糖尿病性肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病多种病因、多种病理、多种临床疾病病因•感染：细菌、病毒、原虫、蠕虫•药物：汞、毒霉胺、海洛英、非甾体抗炎药、•毒素及过敏：蜜蜂刺伤、蛇毒、花粉•肿瘤：肺、胃、结肠、乳腺等白血病、淋巴瘤、何杰全氏病、多发性骨髓瘤•遗传性疾病：先天性肾病综合征、家族性综合征•代谢性疾病：DM、甲亢、甲减、淀粉样变•其他：子痫、移植肾慢性排异继发性NS包括：病因临床表现•大量蛋白尿：是肾病综合症的标志是最早出现的临床表现•特点：尿蛋白定性＋＋＋~＋＋＋＋定量3.5g/24h多为选择性蛋白尿•机制：肾小球滤过膜电荷屏障作用受损肾小球“三高”临床表现•大量蛋白尿：是肾病综合症的标志•低蛋白血症：蛋白尿丢失摄入减少Ig（如IgG）及补体↓临床表现•大量蛋白尿：是肾病综合症的标志•低蛋白血症：•水肿：是肾病综合征患者最明显的体征–特点：最初多见于踝部，凹陷性严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关–机制：低蛋白血症→血液胶体渗透压下降有效血容量减少，激活RAAS→水钠潴留肾血流量减少→肾小球滤过率下降临床表现•大量蛋白尿：是肾病综合症的标志•低蛋白血症：•水肿：是肾病综合征患者最明显的体征•高脂血症临床表现•大量蛋白尿：是肾病综合症的标志•低蛋白血症：•水肿：是肾病综合征患者最明显的体征•高脂血症•并发症：–感染：最常见（呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔）–血栓形成、栓塞：最常见为肾静脉血栓–急性肾功能衰竭–营养不良、小儿发育不良、电解质及代谢紊乱等GBM通透性蛋白尿选择性非选择性低Ca＋低白蛋白血症（胶体渗透压）肝代偿低免疫感染等脂蛋白白蛋白凝血因子合成高脂血症高凝状态血栓形成（A.V）PLT浮肿血容量ADH.ALD重吸收低Na＋、K＋低容量性休克临床表现1、尿常规：尿量白定性多在＋＋＋~＋＋＋＋可有红细胞、管型等2、24小时尿蛋白定量3.5g3、血生化：A30g血脂测定：TC、TG↑↑，LDL、VLDL↑肾功能：Scr、BUN肾衰时升高4、血液流变学检查：血液粘稠度增加5、肾活检：6、BUS：双肾正常或缩小实验室及其他检查1、确诊NS：主要根据尿蛋白定量和血浆清蛋白2、确认病因：原发性需排除继发性NS病理类型有赖于肾活组织病理检查3、判定有无并发症4、鉴别诊断诊断要点一、一般治疗：1、休息：严重水肿、低蛋白血症患者需卧床休息；水肿消失、一般情况好转可起床活动。2、饮食：（1）高热量：30～35kcal/kg.d（2）低盐：3g/d，水肿时应限制（但应避免长期不合理的禁盐）（3）正常量优质蛋白：0.8～1.0g/kg.d（肾功能不全时根据Ccr调整）（4）低脂、高纤维素饮食，注意补充微量元素治疗护理要点一、一般治疗二、主要治疗－－抑制免疫与炎症反应治疗护理要点1、糖皮质激素：（1）机理（2）原则和方案（3）长期使用注意激素副作用（4）根据治疗反应可分为激素敏感型、激素依赖型和激素抵抗型2、细胞毒药物：用于激素依赖型和激素抵抗型常用环磷酰胺、氮芥等3、环孢素A：难治性NS一、一般治疗二、主要治疗－－抑制免疫与炎症反应治疗护理要点三、对症治疗：1、利尿消肿：（1）噻嗪类：双氢克尿塞（2）保钾利尿剂：安体舒通（3）袢利尿剂：双克（4）提高胶体渗透压：血浆、白蛋白的输注2、减少尿蛋白：ACEI、ARB、CCB等3、中药辅助治疗四、防治并发症