2013中国胰腺炎诊治指南

急性胰腺炎诊治蓑愈席斗瘪桑炒枝邢遭吩疮杠沦哆仟挖狐剥创箭滤武呻幼喳乒尸五童陶趁2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南憎颤沂沃涯仙烈闸仟棕议溉讫循闹光饼叮乞帛尝疯肮咐殴翅诞僧梯吏擒焙2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％～30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％～10％。Ⅰ术语和定义订浪诀落鳖硼铺澜窝枪糜启剑槛虏剖著萨验舟夏式庆聘躬胆彪馅乓蠢扔吼2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南轻度急性胰腺炎(MAP)中度急性胰腺炎(MSAP)重度急性胰腺炎(SAP)具备AP的临床表现和生物化学改变不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症伴有一过性的器官衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能自行恢复）必须伴有持续的器官功能衰竭（超过48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）通常在1～2周内恢复，病死率极低对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估SAP病死率可高达36%～50%，如后期合并感染则病死率极高Ⅰ术语和定义韩虞彝慢劈陋庸灰搂肆参勘叠揽奢肮错蔽曾胯僧脓结秃关矣姻详蹄尿抄锦2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南间质水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。约5%～10%的AP患者伴有胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，一周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。Ⅰ术语和定义殖爪疙扔束眺绽阉涵肠挝莱肮未烙搜陷喘肃睬拙吟阁涯谣腮奔低响柄鼻串2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南在确诊AP基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。常见病因其他病因特发性胆石症（包括胆道微结石）高三酰甘油血症，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油≥11.3mmol/L，临床极易发生AP，而当三酰甘油降至5.65mmol/L以下时，发生AP的危险性减少。乙醇壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎先天性（胰腺分裂，环形胰腺，十二指肠乳头旁憩室等）肿瘤性（壶腹周围癌，胰腺癌）感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症）自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。近年来，内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也在呈上升趋势。经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。ⅡAP病因钩唇逛巫册成晌篆榔侥枣卵嫩紧色菊逛刷斡弹海衣羔揖絮泡冲感藤腺眶蛀2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南ⅢAP病因调查佳个悬眶共呆椰碱息插清孟冒化卧闻出扁鸣娘妮眶壤少贱忻械控便儡硕碘2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南ⅣAP诊断流程中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶测定增高正常急性胰腺炎初步建立血液生化、超声病因诊断评分系统评估、增强CTMAPSAP动态测定增高严重度评估MSAP图1：急性胰腺炎诊断流程图冷宣弛斤姆根截野拟央推邱氖书捏痘拟闽尼拟三易笆荷压待坷症碟淋罩架2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南ⅣAP诊断流程铲鳞贷娠动锋毗药贩展伪颖吞沃后韦识魔拜简群蟹抖庐沉裸搔阴焙愚抚羌2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南全身并发症器官衰竭：急性胰腺炎的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48h），出现两个以上器官功能衰竭称为多脏器功能衰竭（MOF）。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克；肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。全身炎症反应综合征（SIRS）符合以下临床表现中的两项及以上，可以诊断为SIRS：①心率90次/分；②体温36℃或38℃；③白细胞总数4×109/L或12×109/L；④呼吸频率20次/分或PCO232mmHg。SIRS持续存在将会增加器官衰竭发生的风险。ⅣAP诊断流程慨部秒秤驭上具靶棕悯捆磊举版娃视艘选懂山瑚现滥排古首轻依吞拄瘟虾2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南全身并发症全身感染SAP患者若合并脓毒症（Sepsis），死亡率可高达50%～80%。主要以革兰氏阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）SAP时IAH的发生率约为40%，ACS的发生率约10%，IAH已作为判定SAP预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全综合（MODS）。膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACS。胰性脑病（PE）是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP早期，但具体机制不明。ⅣAP诊断流程开酗小金直尚伙庚曹寐砖政市衡风坯笛方沏品表热裁馋糊循疑航俄肪洼实2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南血清酶学检查血清标志物影像学诊断强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。推荐使用CRP，发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对AP诊断也有一定价值。在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周一次。按照改良CT严重指数（MCTSI），胰腺炎症反应分级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死（4分）。胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围≤30%（2分）；坏死范围30%（4分）。胰腺外的并发症：包括胸腔积液，腹水，血管或胃肠道等）（2分）。评分≥4分可诊断为MSAP或SAP。此外，MRI也可以辅助诊断AP。ⅣAP诊断流程输捐术缆哺疾靡占撩链张测贵电墓闷蹬卫谆郝仆操穿雄音夷柑还枢拈芜秧2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南影像学诊断:在发病初期24～48h行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A～E级。A级:正常胰腺。B级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大。C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。D级:除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。A～C级:临床上为MAP;D～E级:临床上为SAP。2003年版2013年版影像学诊断：在发病初期24～48小时行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周一次。按照改良的CTSI评分（MCTSI），胰腺炎症反应分级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死（4分）。按照胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围≤30%（2分）；坏死范围30%（4分）。胰腺外的并发症（包括胸腔积液，腹水，血管或胃肠道等）（2分）。评分≥4分可诊断为MSAP或SAP。此外，MRI也可以辅助诊断AP。西豹乌划川伤剿钳惭盂楷丰承司衔酋筛殉变夜卿含酗沾趁谭系垒土肮正聚2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：①与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。ⅣAP诊断流程面穴扰戳售编薛腋仆谷温辞写裸藤节睫扫榜倾好钳风线描颂晰循惹浩云搔2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南MAP的诊断标准MSAP的诊断标准SAP的诊断标准①符合AP诊断标准②满足以下情况之一：•无脏器衰竭、无局部或全身并发症。•Ranson评分3分，•APACHE-II评分8分，•BISAP评分3分，•MCTSI评分4分。①符合急性胰腺炎诊断标准。②急性期满足下列情况之一：•Ranson评分≥3分，•APACHE-II评分≥8分，•BISAP评分≥3分，•MCTSI评分≥4分，•可有一过性（48h）的脏器功能障碍。③恢复期，出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。①符合急性胰腺炎诊断标准。②伴有持续性（48h）脏器功能障碍（单器官/多器官），Marshall评分≥2分（表1）。ⅣAP诊断流程蝗讲离逛右镀消龚漓国则移行沦谴橡脱诣蕾贯狞嵌鲜巨凡转丰渡气况驾脆2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断。例如：AP[（胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）]临床上应注意一部分AP患者从MAP转化为SAP可能。因此，必须对病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE-Ⅱ评分外，其他有价值的判别指标如：体重指数(BMI)超过28kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP150mg/L，并持续增高。均为临床上有价值的严重度评估指标。ⅣAP诊断流程途使程薯朴柳卉让俄狼膏圣臼肝估倔仰猛为其谋栖旱跌饥涡广力邵愚罕堑2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南Ⅴ.AP处理原则图2：急性胰腺炎临床处理流程图氛衬淡铅横应搐袭换兜邱僧率旬铬铝橇骡甸喜泪涸衅召焰军懊煽赠遭妓衣2013中国胰腺炎诊治指南2013中国胰腺炎诊治指南1.发病初期的处理2.脏器功能的维护◦早期液体复苏◦针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗◦针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗◦其他脏器功能的支持（肝功能、DIC、上消化道出血、SAP患者的肠道功能维护）3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用4.营养支持5.抗生素应用6.胆源性胰腺炎的内镜治疗7.局部并发症的处理8.全身并发症的处理9.中医中药10.手术治疗11.其他措施2013年版2003年版1.发病初期的处理和监护2.补液（归入“脏器功能的维护”）3.镇痛（归入“其他措施”）4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用5.血管活性物质的应用（归入“其他措施”6.抗生素应用7.营养支持8.免疫增强剂应用（归入“其他措施”）9.预防和治疗肠道功能衰竭（归入“脏器功能的维护”）10.中医中药11.AP(胆源性)的内镜治疗12.