过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识2015

CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURG/August2015,Vol.22,No.8379中国过敏性鼻炎研究协作组过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识2015DOI:10.16066/j.1672-7002.2015.08.001基金项目：国家自然科学基金重点国际合作研究项目（81420108009）、教育部创新团队发展计划（IRT13082）、科技部“十二五”国家科技支撑计划课题（2014BAI07B04）和北京市医管局重点医学专业发展计划（ZYLX201310）联合资助通讯作者：张罗（Email：[e-mail]）专家论坛流行状况过敏性鼻炎，也称变应性鼻炎，是特应性个体接触过敏原后由IgE介导的鼻黏膜炎症反应性疾病，其主要症状是反复喷嚏、清涕、鼻塞和鼻痒，患者常伴眼痒、结膜充血和/或流泪。根据2008年版“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”（allergicrhinitisanditsimpactonasthma，ARIA）数据显示，全球约有6亿人患有过敏性鼻炎且呈流行增加的趋势，它不仅影响患者的日常生活、睡眠、工作和学习，而且给个人和社会造成了巨大的经济负担，已成为全球性的健康问题[1]。欧美国家过敏性鼻炎患病率为15%～30%[2，3]。中国目前仍然缺乏大规模系统的过敏性鼻炎流行病学研究，但过去二十年间成人和儿童过敏性鼻炎的流行都呈上升趋势[4]。11个中心城市（北京、上海、长春、长沙、杭州、广州、南京、沈阳、武汉、乌鲁木齐、西安）过敏性鼻炎患病率为8.0%～21.4%[5]。另据调查，西部4个主要城市（重庆、成都、乌鲁木齐、南宁）过敏性鼻炎患病率为30.32%～37.90%[6]，北方几个区域（河北青县农村、黄海渤海湾的海边渔村、承德武陵山、天津城区）的患病率为9.2%[7，8]。相对于成人，中国儿童过敏性鼻炎患病率的研究有较多数据可供参考，在近期研究中北京城区和北京周围乡村13～14岁学生过敏性鼻炎患病率分别为10.3%和3.3%[9]。北京城区和郊区3～5岁儿童过敏性鼻炎患病率为19.5%和10.8%，平均为14.9%[10]。武汉3～6岁儿童过敏性鼻炎患病率为10.8%[11]。深圳学龄前儿童过敏性鼻炎患病率为20.1%[12]。8个中心城市（上海、广州、西安、武汉、哈尔滨、成都、呼和浩特、乌鲁木齐）儿童过敏性鼻炎总体患病率为9.8%[13]，北京、重庆和广州0～14岁儿童过敏性鼻炎患病率分别为14.46%、20.42%和7.83%[14]。研究结果还证实儿童过敏性鼻炎患病率与年龄和性别相关，男孩显著高于同年龄段女孩[12～14]，不到2岁儿童过敏性鼻炎患病率较低，随年龄增长逐渐增加，6～11岁儿童相比于其他年龄组患病率较高，部分地区达20.95%[14]。过敏性鼻炎常伴发支气管哮喘，许多流行病学研究报告显示哮喘在过敏性鼻炎患者中发生率可达40%，而过敏性鼻炎在哮喘患者中发生率可高达80%[15]。两者有着共同的遗传因素，均是气道黏膜炎症性疾病，只是炎症反应的部位和临床表现不同，因而有“同一气道，同一疾病”的概念。过敏性鼻炎会引发支气管哮喘发作或恶化[16]，其可能机制有以下几方面：①过敏反应性炎症在其中起了至关重要的作用，过敏原反复刺激鼻腔发生过敏性炎症，产生的炎性介质、趋化因子和炎性细胞等不仅作用在鼻部，亦通过血液循环至支气管黏膜发挥致炎作用；②鼻部含有大量炎性介质和细胞因子的炎性分泌物经后鼻孔下流至气管支气管；③过敏性鼻炎发作时，由于鼻黏膜毛细血管充血引起鼻堵，出现张口呼吸，各种过敏原直接进入下气道，加上失去鼻黏膜对干冷空气的加温湿化，增加了对支气管黏膜的损伤；④鼻-支气管反射：过敏原刺激导致副交感神经兴奋，通过鼻-支气管反射促使下气道神经末梢释放乙酰胆碱、P物质、神经激肽及NO等神经递质，导致气道黏液分泌增多、平滑肌痉挛、血浆渗出，气道阻力增加，以致产生支气管炎症导致哮喘，上述原因最终导致支气管哮喘的本质改变——气道高反应性[17]，过敏性鼻炎应与其他已知的危险因素一起被视为导致哮喘的因素之一。过敏性鼻炎的症状常令人烦恼，对工作和生活质量均可造成不利影响，进而影响患者的精神心理健康，导致儿童和青少年睡眠呼吸障碍、学习能力下降、多动症和注意力不集中[18，19]。越来越多的研究表明，过敏性鼻炎患者过敏症状和心理障碍间存在关联[20～23]，患者中10%心理健康状态不佳，13%处于心理亚健康状态，体现在躯体化、强迫观念与行为、焦虑、敌对以及精神质方面的得分显著高于健康人群。持续性过敏性鼻炎较间歇性过敏性鼻炎患者更多出现心理问题。疾病进程的影响主要限于躯体化、强迫症和恐怖症，患者受教育水平越低，敌对症状越明显。鼻塞对躯体化、强迫症、人际关系敏感、抑郁、焦虑和精神症有显著影响，而鼻痒与患者的躯体化、抑郁和焦虑相关，过敏性鼻炎患者的强迫观念与行为、人际关系敏感、抑郁和偏执意念等方面受到伴发湿疹或哮喘的极大影响。中国幅员辽阔，不同城市和地区的经济条件、环境、气候等因素各不相同，过敏原谱亦不相同。综合国内大量文献显示，尘螨是引起我国过敏性鼻炎最常见的吸入性过敏原。主要有屋尘螨及粉尘螨，屋尘螨主要滋生于卧室内的枕头、褥被、软垫和家具中，以人体脱落的皮屑为食饵，粉尘螨主要来源于各种谷物、米、面等的粮尘中。一项对中国北部、东部、西南部、南部沿海地区17个城市的过敏中国耳鼻咽喉头颈外科/2015年8月，第22卷，第8期380性鼻炎和/或哮喘患者的过敏原皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）显示，粉尘螨阳性59.0%，屋尘螨阳性57.6%[24]。各地区如湖北省常见过敏原屋尘螨79.0%～91.03%、粉尘螨66.47%～86.47%[25~27]；江苏省屋尘螨85.9%、粉尘螨83.6%[28]；山东省粉尘螨71.9%，屋尘螨69.5%[29]；福建省泉州市屋尘螨66.7%、粉尘螨65.5%[30]；北京粉尘螨64.6%、屋尘螨64.3%[31]；甘肃省屋尘螨35.4%～36.7%、粉尘螨30.3%～43.3%[32，33]；新疆维吾尔自治区粉尘螨23.2%、屋尘螨18.8%[34]。多项数据显示尘螨过敏原阳性率呈增高趋势[35]，与环境污染、室内空调、布艺沙发、地毯等生活设施的普及应用可能有关。中国气候类型多样，地理位置的差异对过敏原的分布影响较大。17个主要城市的研究显示北方地区前六位过敏原（SPT阳性率，以下同）依次为：粉尘螨41.3%、屋尘螨38.3%、热带螨28.5%、艾蒿24.1%、狗毛15.0%、大豚草13.1%；东部地区前六位过敏原依次为：粉尘螨60.4%、屋尘螨59.4%、热带螨35.3%、美国大蠊17.3%、狗毛11.8%、德国小蠊9.9%；西南地区前六位过敏原依次为：粉尘螨78.2%、屋尘螨77.2%、热带螨54.9%、美国大蠊17.4%、德国小蠊13.0%、狗毛8.4%；南部沿海地区前六位过敏原依次为：屋尘螨68.8%、粉尘螨67.9%、热带螨52.2%、美国大蠊22.5%、狗毛17.2%、猫毛11.7%[24]。可以看出，尘螨阳性率在西南地区最高、北方最低。从北方到南方，随着温度及湿度的增加，尘螨阳性率增加。国内多项研究还显示在不同年龄层次的人群中主要过敏原分布亦有差异[24～36]。尘螨阳性率在较低年龄儿童中较高，且随着年龄增加有下降趋势。艾蒿、豚草等花粉阳性率随年龄增长而增高，另外过敏性鼻炎患者的过敏原种类有由单一过敏向多种过敏发展的趋势，随着年龄增长，单组过敏原过敏者比例下降，而2种及2种以上过敏原阳性者比例增加，这一变化趋势提示我们，一旦确诊为过敏性鼻炎，应在较早年龄阶段就开始过敏原特异性免疫治疗（specificimmunotherapy，SIT），因为随着年龄增长，导致个体敏感的过敏原种类会增加，治疗难度随之加大，效果可能也将减弱。（史丽）过敏性鼻炎主要治疗方法目前过敏性鼻炎的主要防治方法包括：避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗及健康教育。避免接触过敏原是预防过敏性鼻炎最有效的方法；药物治疗是缓解症状的有效手段之一；而免疫治疗是唯一可能通过免疫调节机制改变过敏性鼻炎自然进程的治疗方式；必要时可以选择外科治疗。1　避免接触过敏原避免接触过敏原是过敏性鼻炎治疗最有效的方法。不论是对食物还是环境中的动、植物过敏引发的过敏性鼻炎，避免接触都可以不再过敏或症状消失。然而居住环境、动植物种类、气候、生活饮食习惯等多种因素与过敏性鼻炎密切相关。即使在过敏性鼻炎发病率相似的地区，如河北和天津，其主要过敏原也不尽相同[4，8]。因此，单纯依靠避免接触过敏原的方法常常难以达到临床改善症状的目的。2　药物治疗2.1　糖皮质激素。鼻内糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对治疗无效的严重过敏性鼻炎可短期口服糖皮质激素，但需注意不良反应及用药禁忌。国内有2项临床研究证实糠酸氟替卡松和糠酸莫米松鼻喷剂对间歇性、持续性成人以及青少年过敏性鼻炎患者的鼻部及眼部症状具有良好疗效及安全性[37，38]。2.2　抗组胺药物。口服或鼻用第二代抗组胺药是治疗过敏性鼻炎的一线药物。单独应用可治疗轻度过敏性鼻炎，联合鼻内糖皮质激素应用可治疗中重度过敏性鼻炎。口服第二代抗组胺药治疗儿童过敏性鼻炎是安全有效的。西替利嗪能有效缓解过敏性鼻炎患者鼻部、眼部症状，改善生活质量。盐酸氮卓斯汀鼻喷剂对过敏性鼻炎患者鼻部症状有良好的效果。临床研究显示，氮卓斯汀和左卡巴斯汀鼻喷剂对中重度持续性过敏性鼻炎患者能有效改善症状，具有良好安全性[39～42]。目前国外已有同时含有糖皮质激素和抗组胺药的鼻喷剂面世[43]。2.3　抗白三烯药物。除成人持续性过敏性鼻炎外，适用于各种类型过敏性鼻炎患者。但单独口服白三烯受体拮抗剂效果有限，常与鼻内糖皮质激素或抗组胺药物联合使用。特别是伴有哮喘的过敏性鼻炎患者。荟萃分析证明孟鲁司特在降低过敏性鼻炎患者的日间鼻部症状评分、夜间症状评分、综合症状评分、鼻-结膜炎生活质量问卷评分以及间歇性过敏性鼻炎患者的日间眼部症状评分中具有显著作用[44]。2.4　色酮类药物。鼻内局部使用色酮类药物，需每日给药4次。眼内局部使用色酮类药物可有效缓解过敏性鼻炎相关的眼部症状。2.5　减充血剂。缓解鼻塞可短期（5d内）使用，但不建议学龄前儿童使用。不宜使用口服减充血剂和H1抗组胺药组成的复方制剂。2.6　抗胆碱能药物。鼻内使用可有效缓解鼻漏症状。2.7　药物之间的比较。ARIA2010年版指南[45]对药物进行比较，推荐强度为：①鼻内糖皮质激素第二代口服H1抗组胺药口服白三烯受体拮抗剂；②鼻内糖皮质激素第二代口服H1抗组胺药鼻内H1抗组胺药鼻内色酮类药物。这些药物中，强推荐的只有鼻内糖皮质激素和第二代口服H1抗组胺药。3　免疫治疗免疫治疗是通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然进程的治疗方式。通过治疗，部分患者不但过敏性鼻炎症状明显缓解或消失，还可阻止过敏性鼻炎向哮喘发展，抑CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURG/August2015,Vol.22,No.8381制新的过敏原出现，这是药物治疗无法获得的疗效。早期进行SIT对儿童过敏性鼻炎尤为重要。SIT的途径包括皮下、舌下、口服、鼻用和吸入等，其中常用的是皮下免疫治疗（subcutaneousimmunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingualimmunotherapy，SLIT）。4　其他治疗4.1　鼻腔冲洗。鼻腔冲洗能改善过敏性鼻炎患者的鼻部症状，提高生活质量，降低下气道炎症。与鼻用激素联合使用能取得更明显的效果。采用40℃生理盐水是鼻腔冲洗液的适宜温度[46，47]。4.2　花粉阻隔剂。花粉阻隔剂属于一种长链碳氢化合物，其物理性质较为稳定，能够在鼻前庭形成一层保护膜，有效阻止花粉等过敏原进入鼻腔。相关研究证实较之安慰剂，花粉阻隔剂也可有效减轻常年性过敏性鼻炎患者的鼻部症状，改善生活质量[48]。4.3　外科治疗。药物或免疫治疗无效或不愿接受药物治疗的过敏性鼻炎患者，可考