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狼疮性肾炎(lupusnephritis,LN)175医院滕飞系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性多系统损害同时具有多种自身抗体的自身免疫性疾病,其病因不明,一般认为是由遗传、环境和性激素等多因素相互作用引发机体免疫系统紊乱所致。约15%~20%的SLE在儿童期发病。其中50%~80%有肾脏受累,称之为狼疮性肾炎。本症好发于青春期和育龄女性,准确发病率和患病率尚不清楚,估计15岁儿童SLE发病率为0.04~0.06/1万,患病率为0.4~25.0/1万,以亚洲地区女童发病较高。儿童SLE常发生于青春期,女孩发病是男孩的5倍,与成人相比,儿童更易发生肾损害。发病机制狼疮性肾炎的发病机制与其他免疫复合物肾炎类似,主要为机体产生的自身抗体与抗原形成免疫复合物沉积在肾小球引起的免疫损伤所致。肾脏病理改变1、系膜病变型2、局灶节段增生型3、弥漫增生型4、膜型表4美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准1.颊部红斑固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)8.神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少10.免疫学异常狼疮细胞阳性,或抗ds-DNA抗体阳性,或抗SM抗体阳性,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常儿童SLE临床常见发热(90%)皮疹(80%)肾脏(86%)关节痛(40%-60%)血液(58%)呼吸(50%)心血管(40%)消化(33%)神经精神症状(20%~30%)等临床表现肾脏症状常与系统性红斑狼疮的肾外症状(如皮肤、关节、神经、呼吸系统症状等)同时存在。表现轻重不一,与病理类型密切相关。系膜病变型肾炎可无临床症状或仅表现为血尿、蛋白尿。局灶性增生型肾炎可表现为轻症肾炎,罕有高血压或氮质血症。弥漫性增生型肾炎多呈肾病综合征或重症肾炎伴水肿、高血压、氮质血症,如不及时治疗,往往发展为肾功能不全而死亡。膜型肾炎则常表现为肾病综合征伴慢性进行性过程。诊断临床表现及实验室检查符合系统性红斑狼疮,同时出现临床或实验室肾损害证据(血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能减退等)时即可确诊。血清C3、抗核抗体、抗DNA抗体测定及肾活体组织检查对辅助诊断及指导均有价值。治疗治疗原则是积极控制狼疮活动,积极改善和阻止肾脏损害,坚持长期、正规治疗,尽可能减少药物不良反应,加强随访。分为:诱导缓解(力求完全缓解,注意防治感染等并发症。需要0.5年或更长时间,不可急于求成)、巩固治疗2阶段。糖皮质激素狼疮性肾炎糖皮质激素用量应大,疗程要长,并注意长期维持用药。一般首选泼尼松。初始治疗阶段:1.5~2mg/kg.d(总量不超过60mg),分次口服临床症状缓解、实验室检查指标(血常规、尿蛋白、血沉、补体)正常,至少8周后开始减量。维持量:0.5mg/kg.d,需长期维持治疗,有人认为LN患者应终身服用激素。甲基泼尼松龙冲击疗法:15mg/kg,1/日,3天为一疗程,必要时2周后可重复1次,一般不超过3疗程。在冲击后,即接着用常规激素疗程。用于严重狼疮性肾炎及中枢神经系统症状者,间歇期用小剂量泼尼松激素的副作用:向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染、消化性溃疡、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制等。大剂量MP可诱发高血压危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神症状等。细胞毒药物和免疫抑制剂对弥漫增生型狼疮性肾炎或对糖皮质激素无效的儿童起效慢,但作用持久,与糖皮质激素联合应用是降低病死率和提高生命质量的关键环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等环磷酰胺冲击疗法病情严重者,16~20mg/kg,每2周1次,病情减轻后改为每月1次,累计总剂量150mg/kg。以后每3个月一次,病情稳定1年后才停用。环磷酰胺副作用白细胞减少诱发感染性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)肝功能损害远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌硫唑嘌呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法,尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差,而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。剂量:每日口服2mg/kg副作用:骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。霉酚酸酯新一代选择性免疫抑制剂抑制嘌呤合成的从头途径,从而选择性地抑制T、B淋巴细胞治疗SLE和狼疮性肾炎剂量:0.5-1.5g/d,分2次口服特殊治疗血浆置换疗法可消除血中致病抗原、抗体及免疫复合物,使急重症得以缓解。仅适用于急进性肾炎型,且需配合糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗。如发生肾衰竭时,可予以透析及肾移植治疗,在免疫抑制剂使用下,移植肾很少再发生LN。国内建议治疗方案(1)一般对症治疗:与其他肾脏疾病治疗原则相同。(2)根据患者临床表现、参照肾脏病理类型制定方案:LN临床表现与病理分型不完全一致,尽可能肾活检获得病理分型,以指导治疗。临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿者,参照病理Ⅱ型或Ⅲ型轻度予以治疗;表现为急性肾炎、肾病综合征者,参照病理Ⅲ、Ⅳ或以V型治疗;表现为急进性肾炎者首先给予甲泼尼龙(MP)冲击,而后参照病理Ⅳ型治疗。(3)根据患者肾脏病理类型制定方案:①I、Ⅱ型:按SLE常规治疗;尿蛋白1g/d时,予泼尼松治疗,并按临床活动程度调整剂量和疗程。②Ⅲ、Ⅳ型:泼尼松+免疫抑制剂联合应用:泼尼松:1.5~2.0mg/(kg.d),6~8周;根据治疗反应缓慢减量(尽可能变为隔日),至相当于10~15mg/d或20~30mg,隔日口服时维持至少2年。初发时或疾病暴发时予MP冲击15~30mg/(kg.d),3d为1个疗程,根据病情可间隔3-5d重复1~3疗程。免疫抑制剂:环磷酰胺(CTX)静脉冲击有2种方法:CTX750mg/(m2.次),1次/月,共6次;继之为1次/2~3个月,至完全缓解1年,但不超过3年。或CTX8-12mg/(kg.d),每2周连用2d,总剂量达150mg/kg时渐减为每3个月连用2d,至完全缓解,再巩固1年,此期间每0.5年连用2d。无冲击条件者亦可予口服CTX或其他免疫抑制剂,如环孢素(CsA)、霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤(AZA)等。③V型:泼尼松1.0~1.5mg/(kg.d),渐减量至10mg/d,维持1~2年。增生明显者按病理Ⅲ型、Ⅳ型治疗。④Ⅵ型:具有明显肾功能不全者,予以肾替代治疗;如同时伴活动性病变,仍应予泼尼松和免疫抑制剂治疗。ENDThankyou
本文标题:狼疮性肾炎
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