肺部疾病的CT表现与征象

肺部疾病的CT的表现与征象网格影•交错的线状阴影，呈筛孔状、网状•与一组疾病相关特发性间质性肺炎（UIP、DIP、AIP、NSIP、LIP）特发性肺纤维化（IPF）胶原血管病药源性肺病放射性肺炎及纤维化石棉肺SLE细网格影特发性间质性肺炎•一组原因不明的疾病•包括•UIP（寻常型间质性肺炎）•DIP（脱屑型间质性肺炎）•AIP（急性间质性肺炎）•NSIP（非特异性间质性肺炎）•LIP（淋巴性间质性肺炎）UIP与IPF的关系•UIP是病理学分类术语，而IPF是临床分类术语•定义：UIP/IPF是不明原因的局限于肺部的慢性间质性肺炎的一种特殊类型，病理组织学的表现为UIP的组织学改变•IPF的含义局限于UIP，指预后较差的UIPUIP/IPF•病理学改变：间质炎症、纤维化、蜂窝样改变•病理学特点A时间不均一，活动病变与陈旧病变组合B空间不均一，不同程度的间质性炎症与纤维化散在于局灶性正常的肺之间•病变主要累及部位：胸膜下肺实质，肺下叶基底部更严重•HRCT表现：胸膜下分布的网格影（小叶内线状影~小叶内间质增厚—间质纤维化）、牵引性支气管扩张、细支气管扩张、蜂窝肺、肺结构变形、磨玻璃密度影（时间不均一），肺内病变呈斑片状（空间不均一），有一定特征性•早期可无异常•磨玻璃密度影：弥漫性肺泡炎，磨玻璃影为主病变提示激素治疗反应好•小叶间隔增厚：有时可见，不如小叶内间质增厚显著男性，76岁，气促一年，加重十天，诊断UIP，干扰素治疗68岁，男性，进行性UIP。A.肺下部网格影、牵引性支气管扩张。B.3年后，网格影进展为蜂窝，支气管扩张加重，左肺体积减小。67岁，女性，诊断UIP。A.肺皮质部网格影、磨玻璃密度影、胸膜下蜂窝改变。B.2个月后明显呼吸困难，CT示广泛磨玻璃密度影，蜂窝影短期内加重。DIP•与呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD）有相似之处，多与吸烟有关，气管壁、肺泡腔含棕色素巨噬细胞浸润•病理学改变：肺泡腔内大量巨噬细胞聚集，受累肺叶内病变严重程度一致，间质炎症、纤维化轻•HRCT表现：双侧磨玻璃密度影，可合并肺气肿，蜂窝少见DIP（细支制气管间质性肺病）RB-ILDAIP•Hamman-Rich综合征•病因不明，急性起病，短期内呼吸衰竭，预后差，平均死亡率62%•组织学特征：弥漫性肺泡损伤•病理学改变：肺水肿、腺泡内玻璃样变性的透明膜形成（急性期/渗出期），弥漫的活动的间质纤维化（激化期/增殖期）•HRCT表现：两肺、对称、胸膜下磨玻璃密度影/实变影，短期出现牵引性支气管扩张，蜂窝少见31岁，女性，AIP。HRCT示右肺地图样实变、磨玻璃密度影，呈马赛克样改变。NSIP•病理学改变：单一表现的细胞性间质性炎症及纤维化•NSIP是一个排除性诊断，需排除UIP、DIP、AIP•特发性、继发性（药物、结缔组织病、过敏性肺炎）•HRCT表现：磨玻璃密度影，与相对正常肺组织交织，实变，网格影71岁，女性，10年类似病毒感染病史，NSIP。CT示两肺磨玻璃密度影、实变、网格影。51岁，女性，NSIP。CT示两肺实变影、磨玻璃密度影。病理特征病理特征UIPNSIPDIP/RB-ILDAIP病理表现多变一致一致一致间质炎症少显著少少胶原纤维化有，斑片状多变，弥漫性多变，弥漫（DIP）或灶状，轻微（RB-ILD）无BOOP（塞性细支气管炎伴机化性肺炎）样改变无偶有，局灶性无无成纤维细胞灶明显偶见，弥漫或罕见无弥漫镜下蜂窝肺有罕见无无肺泡内巨嗜细胞聚集偶有，局灶性偶有，斑片状有，弥漫/细支气管周围无透明膜形成无无无有蜂窝改变HONEYCOMBPATTERN•典型蜂窝—IPF•病理学：簇状纤维气腔，起自扩张的呼吸性细支气管，平均直径1cm（2mm-数cm），壁厚1-3mm，囊壁由纤维组织、萎陷肺泡、小肺血管）构成，清楚，被覆支气管上皮细胞，充满黏液•HRCT表现：胸膜下区、肺基底部，囊与囊之间共壁，多层排列•鉴别：间隔旁型肺气肿、胸膜下肺大泡——单层IPFIPF。长期气短，杵状指，肺底爆裂音，限制性通气障碍。胸部正位片示广泛粗网格样改变，肺底部显著。CT示IPF典型胸膜下蜂窝样改变。IPF。62岁女性。HRCT示两肺周边蜂窝改变，肺结构扭曲，牵引性支气管扩张60岁，男性，进行性呼吸困难。HRCT示胸膜下线、磨玻璃密度影、网格影、蜂窝、牵引性支气管扩张。IPF治疗后好转小叶间隔增厚病因•纤维化•水肿•细胞或其他物质浸润表现•部位：肺周边部，垂直胸膜•形态：长度1-2cm，厚1mm，无分支•可勾画出二次肺小叶肺癌淋巴道转移。HRCT示二次肺小叶小叶间隔增厚光滑结节状肺水肿癌性淋巴管炎肺出血淋巴瘤肺浸润癌性淋巴管炎结节病淋巴瘤/白血病肺浸润矽肺/煤工肺肺泡蛋白沉着症淀粉样变淀粉样变（偶见）间质纤维化（偶见）不规则纤维化石棉肺慢性过敏性肺炎两侧胸腔积液+斑片实变+磨玻璃密度影+小叶间隔均匀增厚肺泡性肺水肿男性，23岁，左侧大量胸水。HRCT示右上叶尖段斑片影，可见支气管气像，腺癌。胸腔积液内查到腺癌细胞，小叶间隔结节样增厚62岁，女性。右肺肿瘤。CT示两肺随机分布结节，血行转移；小叶间隔结节样增厚，淋巴道转移。HRCT上有特征改变的肺弥漫性病变。肿瘤淋巴道转移。右上肺小叶间隔、小叶内间质、中轴间质增厚小叶内间质增厚•小叶内间质：延伸到小叶间隔的支持小叶的间质网•纤细，正常时CT不可见•增厚：IPF早期、肺水肿、肺出血、癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉着症、结节病、尘肺等小叶核心异常•定义：肺小叶中心结构，包括细支气管分支和肺动脉•正常人HRCT显示的小叶中心结构主要是小叶内血管、小叶细支气管，不能显示•HRCT表现：细线状、分支状和点状高密度影，小叶中心或距离胸膜约1cm左右，直径约0.2mm小叶核心异常•HRCT表现A.小叶内细线状、分支状和点状影增粗/多~小叶中心血管影增粗/小叶内细支气管扩张B.小叶内小环状影/轨道征~小叶内细支气管扩张C.树芽征•A+其他间质增厚见于：癌性淋巴管炎、淋巴瘤肺浸润、肺水肿、间质纤维化•B/C见于：小气道病变，弥漫性细支气管炎、结核支气管播散、囊性纤维化、支气管肺炎、支气管扩张男性，74岁，右肺癌。右肺弥漫微结节，点状、分支状，支气管血管束增厚囊状影•直径1cm或更大，有上皮或纤维化壁，壁薄而清晰（3mm），与周围组织分界清楚，其内为气体/液体囊状影•朗格汉斯细胞组织细胞增生症•淋巴管肌瘤病•结节病•淋巴细胞性间质性肺炎•卡氏肺囊虫•蜂窝•囊性转移朗格汉斯细胞组织细胞增生症•病理学改变：肉芽肿性病变早期病变集中在膜性细支气管、近端呼吸性细支气管，向邻近肺泡间质扩展形成典型的星形灶开始间质纤维化形成较多疤痕，细支气管阻塞并继发扩张形成囊泡，间质纤维化•HRCT：早期结节为主，结节可逆，反映病变活动性，指导穿刺活检位置进展：结节+囊为主，多发薄壁囊状影，厚度均匀，伴结节（小叶中心分布），囊/结节直径1~10mm，结节伴/不伴空洞，囊/结节可融合，形态奇怪，病变间肺组织正常晚期囊或/纤维化为主，纤维化肺容积轻度增加（与IPF鉴别）自发性气胸：10-15%•分布：上肺、中肺为主，肋膈角不受累男性，32岁。两肺薄壁囊性改变，伴形状怪异的结节。淋巴管肌瘤病•几乎只累及育龄女性，70%20-40岁，仅5%50岁以后•病理学改变：淋巴管、小血管、小气道管壁及其周围的平滑肌样细胞增生细支气管——气道狭窄，空气潴留——肺泡扩大融合成囊腔——气胸淋巴管/胸导管阻塞——乳糜胸肺小静脉阻塞——淤血、扩张——咯血•肺外病变：可累及下肢淋巴管，肾（血管平滑肌脂肪瘤）淋巴管肌瘤病•HRCT表现两肺广泛囊状影，直径0.2-2.0cm左右，多数小于1cm，囊壁均匀，壁厚小于1mm弥漫均匀分布，肺底、肋膈角受累囊腔间为正常肺密度影血管影于囊外，可类似印戒征（与肺气肿小叶中心点征鉴别）无明显肺间质纤维化、结节（5%）气胸、乳糜胸女性，50岁，憋气一周，胸片发现气胸，即往LAM。HRCT示两肺多发薄壁囊状影，病变间肺组织相对正常女性，53岁，淋巴管肌瘤病。两肺弥漫薄壁囊性改变。小叶中心型肺气肿，中央点征（白箭），肺大泡（p）牙龈癌肺内多发囊性转移结节•大小：结节、小结节、微结节、粟粒结节•多发，1mm~1cm•密度：致密、磨玻璃密度•形态：边缘（光滑/不规则、清楚/模糊）、有/无空洞•分布：随机分布、淋巴管周围分布、小叶中心性分布•随机分布急性粟粒性肺结核真菌感染血行转移（鳞癌）矽肺/煤工尘肺•淋巴道周围分布结节病淋巴道转移瘤•小叶中心分布•树芽征（小气道病变）•细支气管炎（结核气道播散、支气管肺炎、不典型结核分枝杆菌、侵入性霉菌病）气道感染（支气管扩张）免疫性疾病（过敏性支气管肺曲霉菌病）囊性纤维化弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、哮喘化学吸入性炎症细支气管肺泡癌•无树芽征（小气道病变、血管病变）细支气管炎（结核气道播散、支气管肺炎、不典型结核分枝杆菌、侵入性霉菌病）急性/亚急性过敏性肺炎呼吸性细支气管炎细支气管肺泡癌郎格汉斯细胞组织细胞增生症肺水肿血管炎随机分布淋巴道周围分布小叶中心分布大小不一致/一致不一致一致密度致密致密致密/磨玻璃密度边缘清/不清不规则，清清/不清小叶间隔结节可有常见无与胸膜关系有胸膜下结节常见无，结节距胸膜5~10mm分布弥漫、均匀补丁样，分布于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下弥漫/局限、较均匀随机分布结节•结核血行播散、霉菌感染、转移•随机分布结节伴有薄壁空洞：提示朗汉斯细胞组织细胞增生症•多发空洞性结节提示转移（特别是鳞癌）、韦氏肉芽肿、类风湿肺部改变、脓毒败血症、感染（真菌、分支杆菌）粟粒结节。男性，63岁，长期酗酒、吸烟者，寒战、夜汗。HRCT示两肺随机分布粟粒结节。经支气管镜活检示坏死性肉芽肿，抗酸杆菌培养阳性。女性，23岁，发热40天，抗感染治疗无效，PPD试验强阳性。HRCT示两肺弥漫粟粒结节，大小、密度、分布一致。肺癌，两肺多发转移（2例）血源性肺脓肿鼻咽癌多发空洞转移，下肺多个结节+厚壁空洞性病变过敏性肺泡炎•小叶中心分布，边缘模糊，直径小于3mm男性，42岁。一个月前有化学气体吸入史。发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难1月余。化学吸入性肺炎结节病49岁女性，结节病二期。HRCT示两肺弥漫结节，淋巴道周围分布，胸膜可见结节，中轴间质增厚、不规则，右肺门增大树芽征•小叶中心结节+管道影（细支气管扩张，填充有粘液、脓液、其他物质）树芽征•见于：支气管播散炎症、过敏性支气管肺曲霉菌病、囊性纤维化、吸入性病变、哮喘、弥漫性泛细支气管炎、机化性肺炎囊性纤维化•气道为密度低的水样部分，反映了粘液清除能力的下降，导致气道感染，支气管壁增厚、支气管扩张、小和大气道粘液嵌塞女性，15岁，囊性纤维化。两肺周围带微结节。男性，41岁，进行性呼吸困难、刺激性干咳，两肺移植后。HRCT示两肺小叶中心结节。穿刺证实复发性弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎，治疗后磨玻璃密度影（GGO）•定义：HRCT上肺密度轻度增加，背景血管影及支气管壁不被遮盖•原因：气腔部分填充、间质增厚、肺泡部分萎陷、正常呼气相、毛细血管血容量增加•意义：有活动性，可治疗，指导活检取材位置以GGO为主病变•急性/亚急性过敏性肺泡炎•肺水肿•卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒肺炎•非特异性间质性肺炎•细支气管肺泡癌•急性呼吸窘迫综合征、急性间质性肺炎•特发性肺出血•呼吸性细支气管炎-间质性肺病•肺泡蛋白沉着症•脱屑性间质性肺炎•淋巴性间质性肺炎•急性肺疾病以GGO为特征的包括：肺炎、肺出血、肺水肿•AIDS病人出现局灶或弥漫GGO高度提示卡氏肺囊虫肺炎•肺移植病人出现磨玻璃密度影，提示巨细胞病毒肺炎或急性肺移植排斥•骨髓移植病人第一个月内出现弥漫GGO提示肺泡出血女性，52岁，两肺移植术后，巨细胞病毒肺炎。CT示两肺弥漫磨玻璃密度影，呈马赛克样改变磨玻璃征。34岁男性，两侧肺移植。HRCT示右下叶肺实变+磨玻璃密度影，呈地图样改变。穿刺为真菌感染。鉴别•按小叶解剖分布位置•按大体解剖分布位置•磨玻璃密度影的形态弥漫性斑片性局灶性晕征小叶中心型伴有其他肺结构异常鉴别•