膝关节不稳的临床分型

膝关节不稳的临床分类胡占良膝关节不稳定分类第一类单平面不稳定（单轴向移位，单病理性旋转轴）A内侧不稳定：伸膝0度位，外翻应力，膝内侧张开。内侧副韧带.内侧关节囊.前交叉韧带.后斜韧带.前后关节囊的内侧部分损伤，甚至有后交叉韧带损伤。屈膝30度位，外翻应力，膝内侧轻度张开。内侧结构有限损伤，不包括交叉韧带损伤B外侧不稳定：伸膝0度位，内翻应力，膝外侧张开。外侧关节囊韧带.外侧副韧带.股二头肌腱.髂胫束.弓形复合.腘腓韧带.后交叉韧带.，甚至是前交叉韧带损伤。屈膝30度位，内翻应力，膝外侧轻度张开。外侧结构有限损伤，或正常。需与键侧对比C后侧不稳定：后抽屉实验应力，胫骨后移。后交叉韧带.弓形复合.后斜韧带损伤（部分或完全）D前侧不稳定：旋转中立位前抽屉试验应力，胫骨前移。可能包括前十字韧带.内外侧关节囊韧带损伤；其中应注意复合前侧旋转不稳定的存在第二类旋转不稳定（双轴向移位，双病理性旋转轴）A前内旋转不稳定：胫骨内髁相对于股骨外髁向前移位（X)，外侧关节间隙张开（Z)。内侧关节囊韧带.内侧副韧带.后斜韧带.前交叉韧带损伤B前外旋转不稳定：屈曲90度位，胫骨外髁相对于股骨外髁行前移位（X)外侧关节间隙张开（Z).外侧关节囊韧带.弓形韧带复合.前交叉韧带损伤。近伸直位，胫骨外髁相对于股骨外髁向前半脱位（X)前交叉韧带损伤，可能有外侧关节囊损伤（轴移实验，jerk,MacIntosh)C后外旋转不稳定：胫骨外髁相对于股骨外髁向后移位（X)外侧关节囊张开（Z)。腘肌腱.弓形韧带复合.外侧关节囊韧带.后交叉韧带损伤（外旋位膝反张实验，反轴移实验）D后内旋转不稳定：胫骨内髁相对于股骨内髁向后移位（X）内侧关节张开（Z)。内侧关节囊韧带.后斜韧带.后交叉韧带.后侧关节囊内侧.半膜肌止点损伤，可能前交叉韧带损伤第三类复合不稳定（双轴向移位，多病理性旋转轴）A前外+前内旋转不稳定：胫骨平台两侧同时相对于股骨髁向前移位，关节两侧可有不同程度的张开。但是在胫骨平台外旋或内旋时胫骨平台向前移位可消失B前外+后外旋转不稳定：胫骨外髁相对于股骨外髁既可向前也可向后移位，外侧关节间隙张开，广泛外侧结构损伤，前交叉韧带损伤，偶有后交叉韧带损伤C前内+后内旋转不稳定：胫骨内髁相对于股骨内髁前后移位，内侧张开。内侧结构，半膜肌，前后交叉韧带损伤病理性旋转轴的的分类与分布第一类单平面不稳定（单轴向移位，单病理性旋转）A内侧不稳定：与X轴平行的的外侧病理性旋转轴（异常外展）B外侧不稳定：与X轴平行的的内侧病理性旋转轴（异常内收）C后侧不稳定：与Y轴平行的的后侧病理性旋转轴（异常屈曲）D前侧不稳定：与Y轴平行的的前侧病理性旋转轴（异常伸直）第二类旋转不稳定（双轴向移位，双病理性移位）A前内旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前外侧旋转轴，与X轴平行的外侧病理性旋转轴B前外旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前内侧旋转轴，与X轴平行的内侧病理性旋转轴C后外旋转不稳定：与Z轴平行的病理性后内侧旋转轴，与Y轴平行的后侧病理性旋转轴D后内旋转不稳定：与Z轴平行的病理性后外侧旋转轴，与Y轴平行的后侧病理性旋转轴第三类复合不稳定（双轴向移位，多病理性旋转轴）A前外+前内旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前内+前外旋转轴，与Y轴平行的前侧病理性旋转轴，与X轴平行的内外侧病理性旋转轴B前外+后外旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前内+后内旋转轴，与X轴平行的内侧病理性旋转轴，与Y轴平行的前后侧病理性旋转轴C前内+后内旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前外+后外旋转轴，与X轴平行的外侧病理性旋转轴，与Y轴平行的前后侧病理性旋转轴韧带损伤的分度及标记方法分三度：1度：少量纤维或1/3以下的韧带损伤，无关节不稳；2度：中量纤维或2/3以下的韧带损伤，无关节不稳；3度：2/3以上的韧带损伤，有关节不稳定。在临床应用中，常以对侧肢体作为对比检查的对象，当与对侧关节的稳定试验比较无差别时记为0度，差别在5mm以内为1度；差别在5-10mm为2度；差别在10mm以上为3度；使用0-3+表示法：1+代表5mm以下移位；2+代表5-10mm移位；3+为10-15mm移位；后又有定义4度为15mm以上移位膝关节的运动膝关节的运动主要是伸屈、旋转和内收。这些动作实际上是沿着运动轴的轴向移位活动和绕着轴的旋转活动。膝关节每活动一度都是三维空间的运动在三维空间内共有三个运动轴既：1、X（矢状轴）是沿着轴向的前后移位和围绕着轴的旋转活动-膝关节内收外展；2、Y（冠状轴）在某种意义上讲Y轴是股骨髁的轴，与其对应的活动是沿轴向的内外移位和绕着轴的膝关节屈曲和伸直；3、Z（垂直轴）是胫骨的纵轴，正常位于胫骨平台中心附近，与其对应的活动是沿轴向的远近端移位和绕着轴向的旋转-胫骨的内旋转膝关节内解剖前十字韧带损伤膝关节的稳定性依赖四条韧带来维持即两条内外侧韧带和两条十字韧带。内外侧韧带分别在膝关节的内外侧；十字韧带在膝关节的内部，分别称为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带起于股骨外侧髁部的内侧向前下方止于胫骨平台的内侧髁间棘；后交叉韧带起于股骨的内侧髁先前外侧止于胫骨平台的外侧髁间棘。外侧为外侧半月板前角，前方为半月板间横韧带后侧为半月板后角由于这两条韧带在膝关节内的穿越时呈现交叉的状态，故称为十字韧带。前十字韧带又称为前交叉韧带（anteriorcruciateligament(ACL)）。它的功能是预防胫骨在股骨的下面进行前向的运动。而后十字韧带是预防胫骨向后运动的主要韧带。这两条韧带是保证膝关节稳定的十分重要的韧带，特别是在体育运动中需要有旋转动作和突然改变方向的动作中非常容易发生该韧带的损伤，如：足球和橄榄球运动中。诊断前叉韧带损伤的诊断：主要根据有外伤史，关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍，专科医生的物理检查，磁共振结果等。其中，患者表现出来一些特殊症状应引起我们特别注意。伤者的主诉和受伤史十分重要。如果患者有膝关节受伤史，无论是运动伤还是交通伤，当X片显示没有骨折时，如果伤者有关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍，这类患者70％～80%有前叉韧带损伤；即使伤后肿胀消退了，能继续行走或跑步，但是患膝关节出现反复扭伤，或不敢变速跑、不敢转弯跑，或不敢参加对抗性运动，或者频繁出现关节“卡”住，前叉韧带损伤的可能性将达到90%。造成误诊的另一重要因素是部分医生过分依赖磁共振结果，忽视了基本的体格检查，其实磁共振诊断叉韧带损伤的正确率最高也不过95%；另有5％的难以诊断，需要由经验丰富的专科医生来综合判断，对于那些高度怀疑前叉韧带损伤的患者，即使关节稳定性试验阴性，也不可大意放过。当临床怀疑有前叉韧带损伤时，应暂时制动患肢，并在两周内复查，往往可得到较明确的诊断。辅助检查1、Lachman试验患者平卧屈膝15-20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动则应视为阳性但必须注意区别，是否从后沉位拉回正常位抑或确为前移此试验原意为检测前移，以明确ACL尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。2、抽屉试验膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。3、轴移试验本试验用来坚持前交叉韧带吨列后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。4、膝关节X线检查可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。5、MRI急性期MRI检查确诊率可达5%以上慢性期由于体征明确，MRI检查并非必要。6、膝关节镜检查。轴移实验1.jerk轴移实验：仰位，屈膝90度，胫骨内旋。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。由屈向伸活动膝关节，当伸膝至20-40度时，胫骨外髁突然向前半脱位，继续伸直则恢复原位2.loose轴移实验：仰位，屈膝40度，胫骨内旋。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。胫骨外髁向前半脱位，继续伸直则恢复原位3.MacIntosh轴移实验：仰位，伸膝0度，胫骨内旋。检查者以与病人相对应一手拇指顶在被检查肢的腓骨头的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展，另一手持足保持胫骨内旋外展，膝关节由伸直位向屈曲活动，当屈膝至20-40度时胫骨外髁突然向前半脱位，继续屈曲则恢复原位4.Slocum轴移实验：半侧卧位，骨盆后倾30度，被检查肢体在上，被检查足内侧紧贴检查台，膝关节伸直。检查者站于背侧，双手拇指分别顶在关节线两端后侧，食指放在关节线两端前侧，双手同时施加外翻前推力，在25-45度之间，有复位时为阳性治疗1、保守治疗：前叉韧带损伤保守治疗的适应症：并非所有的前交叉韧带损伤患者，都需要手术治疗。康复训练和手术的目的都是恢复韧带损伤后丧失的关节稳定性，重建关节的“功能性稳定”。首先需要判断前交叉韧带损伤患者，是否存在关节不稳，以及出现关节不稳的运动程度。关节不稳主要表现为行走运动中“打软腿”，不能快速奔跑，急转弯等。如果患者通过功能锻炼，或者降低运动强度，能够避免关节不稳症状的，可以考虑康复训练的保守治疗。治疗前叉韧带损伤的手术治疗：现代科学研究证明，由于交叉韧带的血供较差，韧带断端缝合难以保证韧带的愈合，且疤痕修复的韧带力学性能差，不能满足稳定膝关节的功能。并且正常的前交叉韧带的张力，开放手术的缝合难以达到。因此，前交叉韧带损伤后断端缝合的方法，目前已经被废弃，不论是开放手术还是关节镜手术。目前，在骨科运动医学领域，前交叉韧带损伤后的关节内解剖重建基本成为共识。关节镜微创技术下进行，既重建韧带又能同时处理关节内其他合并损伤。相反切开关节囊的手术方法已经被淘汰多年了，在国外会受到投诉的。而且，绝大多数的医生强调并提倡关节镜下进行重建，以借助微创外科的手段，以最小的手术创伤，尽可能地恢复伤者的运动能力和竞技水平。手术治疗(1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是：①胫骨、股骨止点撕脱骨折者闭合不能复位应早期手术复位。②有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。③膝关节脱位断裂合并PCLLCL断裂，宜早期修复LCL如PCLⅢ度损伤则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。(2)ACL修复方法：①股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方。固定点偏前是易犯的错误尤其应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置。②胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧将钢丝拉紧韧带断端埋植于骨孔后健康搜索结扎固定于患膝屈曲30°位。②韧带实质断裂修复：急性期一般不处理如按下述处理在韧带实质断端两头分别用Bunne法缝合固定近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定大多数病人术后仍有不稳，需再次重建。③胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定术后处理：以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°～30°位。练习股四头肌收缩撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。陈旧性ACL损伤有两种情况：(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节