成都肝病医院_成都锦江区人民医院肝病

高氧自体血回输疗法成都锦江区人民医院肝病中心主讲人：张清勇概要肝脏的解剖肝脏的功能肝功能的解析乙肝三系的意义肝脏的解剖肝脏是人体中最大的腺体,也是最大的实质性脏器。我国成年人的肝脏的重量，男性为1230～1450g，女性为1100～1300g，约占体重的1/40～1/50。在胎儿和新生儿时，肝的体积相对较大，可达体重的1/20。肝脏的解剖肝脏的位置大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部，紧靠肋骨的里面。它的上方隔着膈肌与右肺和心脏相邻，右下方是结肠，左下方紧挨着胃、十二指肠和胰腺，右下后方是右肾和右肾上腺。肝脏的下面是胆囊。肝脏的解剖肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈H形的左右纵沟及横沟，横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。肝脏的解剖成人肝的上界一般在锁骨中线第5肋间水平，正常时在右肋缘下不易触及肝下界（在上腹正中，胸骨剑突下方2～3cm的地方可以摸到，这是正常的）小儿肝脏下界可低于肋弓。呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达2-3cm。触诊检查肝脏，要求病人腹式深呼吸，肝脏的解剖肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质柔软，如触口唇和舌样。急性肝炎时和脂肪肝时，质稍韧；慢性肝炎时，质韧如触鼻尖；肝硬化时质硬，肝癌质最坚硬，如触前额肝脏的解剖肝脏有着三套重要和复杂的管道系统：一是动脉系统，虽然其他脏器也有，但肝脏的动、静脉间有丰富的肝窦；二是门静脉系统，这是其他器官没有的；三就是胆管系统，由肝细胞合成的胆汁经由胆管系统排出。肝脏的解剖肝脏有独特的双重血液供应系统。分别来自门静脉（约占70％）和肝动脉（只占30％）肝动脉富含氧和多种营养物质的动脉血，向肝细胞提供丰富的氧，维持着肝细胞的生存。门静脉里流动的血液主要来自消化道的静脉血系统，富含营养物质肝脏的解剖人吃进去的食物，在胃肠道经过消化，变成糖类、蛋白质（氨基酸）、脂肪（脂肪酸）、维生素等营养物质，从肠道吸收入肠静脉，汇集到门静脉，然后到达肝脏进一步加工处理。肝动脉和门静脉从肝门进入肝后，分支越来越细，流入肝血窦，进行充分的物质交换，然后汇集到肝静脉，经过下腔静脉回到右心房与其他脏器的静脉系统不同的是，肝静脉血中不仅含有代谢废物和二氧化碳，而且富含经过肝细胞加工处理过的各种营养物质，如糖、蛋白质、脂肪和维生素等。肝脏的解剖胆管系统包括胆囊和胆管两部分。胆管又由毛细胆管、Hirins管、小叶间胆管（小胆管）、胆管和胆总管组成。在肝细胞内形成的胆汁，排入到肝细胞之间的毛细胆管中，汇聚流入Hirins管，然后汇合排入比较粗的小叶间胆管，再经左右胆管汇入胆总管进入胆囊，将胆汁进行浓缩和储藏。肝脏的功能代谢功能胆汁生成和排泄解毒作用免疫功能凝血功能再生功能其它：肝脏参与人体血容量的调节﹑热量的产生和水、电解质的调节。肝脏的功能糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成蛋白质供机体利用。肝脏是合成血浆蛋白的场所；肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外肝脏的功能脂肪代谢：脂肪的合成和释放﹑脂肪酸分解﹑酮体生成与氧化﹑胆固醇与磷脂的合成﹑脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。维生素代谢：人体95％脂溶性维生素贮存在肝脏，许多维生素如ABCD和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现雌激素灭活障碍，醛固酮和抗利尿激素灭活障碍。肝脏的功能胆汁生成和排泄：胆红素的摄取﹑结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造﹑分泌的胆汁（肝脏每天大约可以生产500～1200毫升的胆汁），经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物﹑毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。肝脏的功能免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬﹑隔离和消除入侵和内生的各种抗原。凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。肝脏的功能再生功能：动物实验证明，当肝脏被切除70－80％后，并不显示出明显的生理紊乱。而且残余的肝脏可在3周至8周内长至原有大小，这说明，肝脏有再生功能其它：肝脏参与人体血容量的调节﹑热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠﹑钾﹑铁﹑磷﹑等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。肝脏功能的解析肝功能试验异常是肝胆疾病的早期表现，可发现许多无症状病人可为肝病的严重程度和预后判断提供依据肝功能试验主要包括：合成功能试验、排泄功能试验、以及反映肝细胞损伤、炎症的试验肝脏功能的解析反映肝细胞损伤的项目：包括丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT或GGT）等。在各种酶试验中，ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时，血清ALT最敏感，在临床症状如黄疸出现之前ALT就急剧升高，同时AST也升高，但是AST升高程度不如ALT。肝脏功能的解析而在慢性肝炎和肝硬化时，AST升高程度超过ALT，因此AST主要反映的是肝脏损伤程度。“胆酶分离”现象：在重型肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，肝脏功能的解析反映肝脏分泌和排泄功能的项目：包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（TBA）等的测定。直接胆红素升高说明肝细胞处理胆红素后的排出发生障碍，即发生胆道梗阻。如果同时测定TBil和DBil，可以鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。肝脏功能的解析反映肝脏合成贮备功能的项目：包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（PT）等。它们是通过检测肝脏合成功能来反映其贮备能力的常规试验。病情越重，血清胆碱酯酶活性越低。如果胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象，多提示预后不良。凝血酶原时间（PT）延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。肝脏功能的解析反映肝脏纤维化和肝硬化的项目:透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽和Ⅳ型胶原。反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化,升高常常提示患者可能存在肝纤维化和肝硬化。肝脏功能的解析反映肝脏肿瘤的血清标志物:甲胎蛋白（AFP）正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高，但升高的幅度不如原发性肝癌那样高。α－L－岩藻糖苷酶（AFU），血清AFU测定对原发性肝癌诊断的阳性率在64％～84％之间，特异性在90％左右乙肝三系的意义“两对半”：•HBsAg－抗HBs•HBeAg－抗HBe•HBcAg－抗HBc乙肝三系的意义HBsAg•曾用名：HA、澳抗•出现时间：HBV感染后2－6个月（潜伏期)•持续时间：急性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎：可持续阳性乙肝三系的意义抗－HBs•出现时间：急性感染后期或HBsAg消失•抗－HBs为保护性抗体，其出现标志着HBV感染进入恢复期•抗－HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同的HBV保护力不完全乙肝三系的意义HBeAg•HBeAg是HBcAg的降解产物•HBeAg是病毒复制和传染性的标志•血清HBeAg阳性者中，HBV-DNA阳性率为92％左右乙肝三系的意义抗-HBe•出现时间:随着HBeAg的消失而出现•抗-HBe阳性者中，16.3％－30％左右HBV-DNA仍阳性乙肝三系的意义HBcAg•HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg(一般血清方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗－HBc）乙肝三系的意义抗－HBc•抗－HBcIgM:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志•抗－HBcIgG：凡有过HBV感染者均可阳性乙肝三系的意义HBV－DNA:•是病毒复制核有传染性最直接的证据乙肝三系的意义“两对半”的意义判断——有无传染性•HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性•抗－HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情已恢复•HBeAg：是病毒复制的指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒指标复制乙肝三系的意义“两对半”的意义判断——有无传染性•抗－HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV－DNA检测•抗－HBcIgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃•抗－HBcIgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态乙肝三系的意义HBV－DNA：•（＋）－是病毒感染的直接证据•（－）－提示病毒复制水平低或清除“两对半”分析举例大三阳，急性或慢性现症感染，传染性强HBsAg抗HBsHBeAg抗HBc抗HBe+++“两对半”分析举例小三阳，有无传染性应结合HBV－DNA的检测结果HBsAg抗HBsHBeAg抗HBc抗HBe++＋“两对半”分析举例急性肝炎早期，传染性强HBsAg抗HBsHBeAg抗HBc抗HBe+＋“两对半”分析举例有过HBV的感染，目前有无传染性应结合HBV－DNA的检测结果HBsAg抗HBsHBeAg抗HBc抗HBe+＋“两对半”分析举例HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性HBsAg抗HBsHBeAg抗HBc抗HBe＋＋“两对半”分析举例①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染HBsAg抗HBsHBeAg抗HBc抗HBe＋“两对半”分析举例①窗口期，抗－HBs即将出现；②HBV感染已过HBsAg抗HBsHBeAg抗HBc抗HBe＋＋“两对半”分析举例HBV感染恢复期HBsAg抗HBsHBeAg抗HBc抗HBe+++谢谢！