膀胱癌14

膀胱癌放射治疗复旦大学附属肿瘤医院梅欣•肾脏•膀胱•前列腺•睾丸•肾上腺•输尿管•阴茎泌尿及男性生殖系统解剖•肾脏位于腹膜后间隙脊柱两侧旁，•左肾上极位于第11胸椎下缘，下极位于第2腰椎下缘•右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎水平•右肾比左肾略低1-2cm。肾脏解剖膀胱解剖膀胱位于盆腔前部腹膜外顶部和上部有腹膜覆盖下外侧与肛提肌、闭孔内肌和腹膜相连后部男性：直肠膀胱凹陷女性：子宫及阴道前壁黏膜层、黏膜下层和肌层三角区收集支、底部和后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。解剖•淋巴引流：三角区收集支、后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。解剖在肌层外为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的腹膜。内腔可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。其好发部位为内腔可分为三角区、颈部、两侧壁。流行病学（一）发病率：为泌尿系统常见肿瘤之一，在男性高发，男女比例为3：1，男性泌尿生殖肿瘤中，仅次于前列腺癌，位居于第二位。好发年龄为50-70岁。发病率为男性8/10万、女性2.5/10万。占全部恶性肿瘤的1.5%(2-3%)左右，•美国、欧洲、北美和澳大利亚的发病率都逐年上升。•在我国泌尿系统肿瘤中，膀胱癌的发病率也在逐年上升，为死亡率最高的十种肿瘤之一。•Tis,Ta,orT1:70%•T2~T4:20%•Metastatic:10%病因1长期接触芳香族类物质：如苯胺类（存于染料、皮革、油漆、橡胶等中）2吸烟：在吸烟患者尿中检测出色氨酸的代谢物增加50%。3体内色氨酸代谢异常：4长期膀胱黏膜遭受慢性刺激：感染、结石。病因5某些药物的长期服用：如非那西叮类。6寄生虫病：如埃及血吸虫。7与种族和环境因素有关目前较普遍认为：病毒或某些化学致癌物质作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。病理良性肿瘤：1泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤2泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤，内翻型3鳞状细胞乳头状瘤4绒毛性腺瘤上皮来源肿瘤（98%）•移行细胞癌：95%，其中实体（浸润性癌）恶性程度高•鳞形上皮细胞癌：高度恶性、浸润深、转移早，不易治愈；•腺癌：很少见，长发生于脐尿管的残留处；非上皮来源肿瘤•横纹肌和平滑肌肉瘤：多见于男性儿童和青年，浸润广泛、转移早，为致命病变；•原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、神经纤维瘤、血管瘤均少见；•嗜铬细胞瘤常伴有高血压病理WHO分级：移行上皮癌，3级，分级与浸润性成正比如何理解肿瘤的分级与分期？•肿瘤分级（Grade）–是指肿瘤的分化程度，是肿瘤恶性程度的等级。–只有通过病理检查才能对肿瘤进行分级。•肿瘤分期（Stage）–是指肿瘤浸润的深度和广度，是肿瘤发展的进度指标。–分期方法：临床分期病理分期（ClinicStage）（PathologyStage）肿瘤分级、分期的临床意义•判断预后•便于比较研究：诊断、疗效分析•指导治疗•膀胱肿瘤分级的临床意义–表浅性与浸润性–高级别与低级别•分期规则：•T物理学检查，影像学和内窥镜检查•N物理学和影像学检查•M物理学和影像学检查•局部淋巴结：指真正的盆腔淋巴结（位于髂动脉分叉以下，左右侧不影响分期）分期分期TNM临床分期（2002年）•T-原发肿瘤：m加在T后，表示多发肿瘤；is表示伴有原位癌。•TX原发肿瘤不能确定•T0无原发肿瘤证据•TA无侵润的乳头状癌•Tis原位癌分期•T1肿瘤侵润上皮下结缔组织•T2肿瘤侵润肌层T2a肿瘤侵润浅肌层（内侧肌层的1/2）T2b肿瘤侵润深肌层（外侧肌层的1/2）•T3肿瘤侵润膀胱周围组织T3a显微镜下所见T3b肉眼所见分期•T4侵犯以下器官：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁T4a肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁N-局部淋巴结•NX局部淋巴结不能确定•N0无局部淋巴结转移分期•N1单个淋巴结转移最大直径=2CM•N2单个淋巴结转移最大直径2-5CM或多个淋巴结转移最大直径5CM•N3淋巴结转移，最大直径=5CMM-远处转移•MX不能确定远处转移•M0无远处转移•M1有远处转移分期•PTNM病理分期：pTpN和pM与T、N、M相对应•G-组织学分级•GX分级不能确定•G1分化好•G2中等分化•G3-4分化差/不分化分期•0a期TaN0M0•0is期TisN0M0•I期T1N0M0•II期T2aN0M0•T2bN0M0•III期T3abN0M0•T4aN0M0•IV期T4bN0M0•TN1-3M0•TNM1症状1间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的症状，80%的病人可出现。2尿路刺激症状：伴有感染、肿瘤位于膀胱三角区时可较早出现，否则，出现此症状时可能为晚期。3其他症状：少数膀胱肿瘤较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成，可发生尿路梗阻、排尿困难甚或出现尿潴留；当肿瘤伴有膀胱结石时，会出现尿痛和血尿等膀胱结石的症状；4晚期症状：膀胱癌可发生盆底周围浸润或远处转移而发生相应的症状诊断原则：•首先采用无痛的、简单的和无创伤性的检查，•然后采用创伤性的检查；•同时不能满足于临床诊断，在治疗前要取得病理结果。诊断诊断完善如下的检查：尿液常规和脱落细胞检查：收集第二次新鲜尿液送检，连续3天。检出阳性率为50-80%诊断1对于临床怀疑为肿瘤的病例，都应进行2可明确肿瘤的部位、形态、单发或多发、3病理诊断明确，尤其可了解肿瘤的分化程度、局部扩展的范围和淋巴、血管侵润情况，膀胱镜检临床诊断步骤：•1.病史、症状和体格检查；•2.尿液常规检查；•3.尿液浓缩找病理细胞（连续三天,检出阳性率为50-80%）•4.膀胱镜检查和肿瘤组织活检•5.尿路平片和静脉肾盂造影•6.B超和盆腔CT/MR检查诊断影像学检查B超检查：可作为常规的筛选检查，其诊断正确率与肿瘤的大小成正比，肿块直径大于0.5cm，其检出率高。CT检查：对腔内生长的肿瘤和转移淋巴结的诊断准确率在80%左右，有助于膀胱肿瘤的准确分期。MRI检查：T1加权有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况；T2加权有助判断是否存在肌层侵犯；有助于肿瘤分期。动态MRI准确性优于非增强MRI。ECTPET/CT影像学检查治疗治疗根据肿瘤分期（TNM）、分级、肿瘤大小、数目、复发性等决定治疗方法的选择。分期Tis：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）+卡介苗膀胱灌注；分期TA、单发、分级G1或G2：TURBT,加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化疗治疗分期TA、多发、分级G3或复发性：TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、单发、分级G1或G2：TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、多发、分级G3或复发性：有争论，有的采用TURBT+术后膀胱腔内化疗或免疫治疗；有人主张开放手术甚至根治性膀胱切除术；治疗分期T2-T4，N0和M0：可分别选择：单用根治性膀胱切除术；新辅助全身化疗+根治性膀胱切除术；根治性膀胱切除术+辅助性全身化疗；新辅助全身化疗+放疗或化疗。任何T，但N+，M+：全身化疗+选择性手术或放疗。治疗手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤，起到诊治结合的作用。术后膀胱灌注治疗•1化疗药物灌注：可选择的药物有--羟基喜树碱、MMC、DDP、ADM等。•方法：先排空膀胱，然后注入药物--每15分钟变换体位一次，至少维持2小时。•疗程：每周一次，10-12次后改为每月一次，总疗程为2年。•2其他的药物：如卡介苗。膀胱癌的放射治疗•要不要放疗？•如何放疗？膀胱癌的放射治疗•要不要放疗？•如何放疗？单纯放疗单纯放疗5年OS：首选放疗：35%,被动选择放疗：25%预后相关因素：T分期、病理类型、病理分级、CIS、多发肾积水、CrTheRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)保留膀胱的治疗策略：多学科综合治疗，必须最大程度的TURBT,辅助联合化疗的放射治疗.CR：61–87%•化疗：卡铂、顺铂、5-Fu、多西他赛等•放疗：全膀胱及盆腔淋巴结：45-54Gy膀胱加量：55.8–59.4Gy常规分割或是超分割治疗模式6-8周后膀胱镜评价疗效，决定是否行膀胱根治手术TheRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)SeveralinvestigativeprotocolsofRTOG•RTOG85-12：inductionradiotherapywithcisplatin(day1and22).•RTOG88-02：evaluatedthetoxicityofaddingneoadjuvantCMVtothecombinedtreatment.•RTOG89-03：arandomizedPhaseIIItrialtoassesstheefficacyofneoadjuvantCMV.•RTOG95-06：evaluatedtheaccelerated,hypofractionatedscheme.•RTOG97-06：hypofractionatedradiotherapybutataslightlylowerdailydose•RTOG99-06：paclitaxel，cisplatinandgemcitabineintheadjuvantsetting（leadingtoanexcellentCRrateof87%）.•TheOS：39~63%•Preservationofthebladder：36~43%•Therateofrecurrence：28–60%•Salvagecystectomy：24–45%放射治疗与化疗、TURBT的联合CRrates：50~75%.5-yearOS：39~58%,4–5yearsurvivalratewithnativebladderpreservation：36~41%.放射治疗与化疗、TURBT的联合不足•挽救性的膀胱切除术：25~50%•急性放射性膀胱炎和直肠炎：膀胱挛缩(grade4)：0~2%膀胱容积减少(grade3):9%NCCN2011BladderCancerGuidelineNCCN2011BladderCancerGuidelineNCCN2011BladderCancerGuideline膀胱癌的放射治疗•要不要放疗？•如何放疗？二维时代膀胱癌放射治疗照射野的选择：（1）三野照射：单一前野+双侧野单一前野+后双斜野（2）四野“盒式”照射：前后左右具体射野界如下：•上界L5下缘•下界闭孔下缘•两侧界真骨盆外1-2cm•使用两侧野时，前界耻骨联合前1cm•后界后界--男性为直肠前1/3女性为阴道后壁•可摄定位片，以股骨为标志剂量：盆腔大野45Gy/4.5w，然后缩野至肿瘤区域总TD65Gy/6.5w放射治疗膀胱癌适形放疗的挑战•膀胱是一个移动、形状会改变的器官•膀胱内储存的尿量不同•周围正常组织和器官的活动内在靶体积（internaltargetvolume,ITV）补偿器官/靶区运动，包括放疗分次间运动和放疗分次内运动：放疗分次间运动包括每日器官/靶区充盈，例如直肠或膀胱、体重丢失或增加、放疗剂量诱导的器官/靶区运动如肿瘤生长或缩小、肺膨胀不全后的再膨胀、放疗剂量引起的器官充盈以及因患者意识状态和配合程度引起器官/靶区形状和位置变化。ITV概念的出现膀胱的变化情况•Turner等：60%：1.5cm。最大移动距离为2.7厘米•Pos等：65%PTV的外侧。•Pinkawa等：前壁、头侧：15mm和21mm•Fokdal等：平均容量为140ml（54~264ml）膀胱的变化情况•Meijer等利用CT和EPID测量了膀胱运动的不确定性。膀胱容量平均为130ml（71~252ml）。膀胱动度主要出现在膀胱的上壁和后壁，其平均变化在2.0和1.4cm。为了减少各个方向的不准确，外扩1cm的安全边界是必须的。CTV—ITV—PTV•CTV向外扩1.5~2cm做为PTV•不均匀外扩勾画ITV：Inferior：10mm，Superior：20mm，Left：11mm，Right：8mm，Anterior：20mm，