肿瘤射频消融治疗

肿瘤射频消融治疗概述前言•恶性肿瘤的传统治疗方法：–手术化疗放疗生物治疗•许多患者不能接受手术治疗：–晚期肿瘤，或身体、年龄等因素。•消融是近年来较为热门的针对上述患者的治疗的方法之一肿瘤消融治疗•1.肿瘤射频消融治疗（RFA)•2.肿瘤微波消融治疗（MWA）（热消融）•3.肿瘤氩氦刀消融治疗（冷-热消融）•4.肿瘤化学消融（无水乙醇，冰醋酸，稀盐酸混合消融剂）定义•肿瘤射频消融治疗（RFA）在指在影像引导下将单级或多极子母针消融电极准确刺入肿瘤部位，射频消融仪在电子计算机控制下将射频脉冲能量通过极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温，从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的，坏死组织在原位被机化或吸收。临床上进行肿瘤RFA时一般将温度控制在90~100℃。•射频消融治疗的原理细胞热损伤只需要2分钟就可以杀死肿瘤细胞。51℃细胞内蛋白质变性，双脂质膜融化，细胞死亡不可避免。60℃只需要8分钟杀死肿瘤细胞。46℃凝固（胶原转化为糖原）70-100℃炭化100℃导致细胞损害所需要的时间呈指数下降。42℃没有明显的细胞损伤。﹤40℃细胞损伤情况温度℃射频消融治疗的原理•RFA利用高频电磁波使肿瘤内离子发生高频振荡，相互摩擦产生热量，热能的积累超过细胞的耐受程度而引起细胞死亡。温度达到49~70℃可使细胞发生不可逆转的损伤（变性）；70~100℃时细胞发生不可逆转的凝固性坏死（胶原转化成糖原)；100~200℃时细胞干燥（细胞内外水分被蒸发）；200℃以上时，细胞碳化。射频消融治疗的原理组成部分•所有射频热消融组件均由电发生器、测控单元、电极针、皮肤电极和计算机五部分组成•RFA-I多极射频肿瘤消融系统（台车式）治疗电极•①中空冷却电极；•②展开式多钩电极；•③灌注电极；•④脉冲电极释放电极后释放电极前RFA-1315多极射频肿瘤消融电极应用途径•1.超声导引RFA•2.CT导引RFA•3.MRI导引RFA•4.腔镜下RFA•5.外科手术中RFA超声导引RFA超声具有实时成像、安全、廉价的优点，超声造影还可进行病灶的定性诊断及RFA后的疗效评估。由于受到空间分辨率的限制，超声显像有时对肿瘤与周围组织结构毗邻关系显示欠佳，超声还易受骨骼及气体干扰而存在应用死角及盲区，且首个位点射频消融后组织汽化，在超声上产生的气泡伪影也可干扰后面位点的定位穿刺及射频治疗。因此，对肝肾大肿瘤、肺肿瘤、纵隔肿瘤、骨肿瘤、腹内及腹膜后淋巴结转移、盆腔肿瘤等不宜应用超声导引进行RFA治疗。CT导引RFA•CT空间分辨率及密度分辨率高，可行三维立体成像，能清晰显示肿瘤的数量、位置、大小、形态及其与周围组织结构的毗邻关系，并精确显示射频（RF）电极针主针、子针的位置及其与肿瘤和周围组织结构的关系。CT导引不受气体及骨骼的影响，无应用死角及盲区，可精准导引全身任何部位肿瘤的RFA治疗，也可即刻准确评价肿瘤消融情况和有无并发症的发生。MRI导引RFA•利用MRI导引RFA，须采用顺磁性RFA治疗仪和顺磁性射频电极针，影响其应用的主要因素为仪器设备、费用、场地等。但MRI分辨率高，可进行冠状位、矢状位成像，无辐射危害，同时对治疗效果的评价较超声和CT更加敏感和准确，使MRI导引肿瘤RFA具有广阔的应用前景。腹腔镜或胸腔镜下RFA•腹腔镜或胸腔镜下RFA适用于肝或肺等器官表浅部位肿瘤的消融治疗。外科手术中RFA•外科手术中RFA可在超声或CT导引下进行。超声导引术中RFA一般用于大肿瘤手术切除后肿瘤周围的卫星灶或残余肿瘤的补充治疗及手术切除困难的肿瘤。治疗策略•RF电极针可分为单极和双极两种类型，并有多尖端可伸展型、内部冷却型和灌注型等不同的设计。•RFA治疗前可对血供丰富的肿瘤进行动脉栓塞治疗，如肝癌、肾癌、子宫肌瘤、骨肿瘤等，栓塞治疗后再择期行RFA治疗。融治消疗的流程•关键在于准确定位，包括层面，角度，穿刺深度，应有明确数据。患者根据进针位置可采用仰卧、侧卧或俯卧位。射频消融治疗的适应症：射频消融术可用于人体器官良、恶性实体肿瘤，目前临床应用较多的是：肝癌、肺癌、乳腺癌。原发性肿瘤、转移性肿瘤、不能手术切除的晚期肿瘤、手术中探查发现不能完全切除的肿瘤、不能承受放疗化疗的肿瘤患者，均可接受射频消融治疗。B超引导下经皮肝穿刺射频消融适应证•一般情况：（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害；（2）肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。(3)白细胞计数在3×109/L以上，血小板在50×109/L以上，凝血功能正常。局部情况•（1）5cm的单个肿瘤，无手术指征或估计手术困难、疗效欠佳的原发性肝癌。•（2）癌灶在5个以内，肿瘤直径小于5cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小•（3）肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。•(4)对于无手术指征的大肝癌，应先予肝动脉化疗栓塞，再行RFA。禁忌证•(1)肝功能为Child-PughC。(2)严重出血倾向。(3）有腹水。•血小板低于50×109/L，白细胞低于3×109/L，不宜接受TAE及RFA治疗•应强调的是如有严重衰竭、活动性感染、血液系统病变、不可纠正的凝血机制障碍和妊娠等情况，不宜采用射频消融术；•肿瘤紧贴胆管、胆囊者应谨慎，防止发生胆瘘；装有体内外心脏起搏器者，应避免采用射频治疗。并发症•轻微并发症包括发烧、疼痛、反应性胸腔积液、少量肺内出血或气胸、胆囊炎、皮肤烧伤等，对症治疗后一般都能消退。•严重并发症主要有脓肿、胆管损伤、肝叶或段梗塞、张力性气胸、肺内大量出血、胆心反射、针道种植等，其发生率较低。病例1：治疗前治疗中治疗后病例2病历324hCT:消融范围7X6cm4个月后5.5x4.5cm无活性送检病理组织中，可见肿瘤组织坏死，大量中性白细胞渗出，附近正常组织充血水肿。•射频消融与恶性肿瘤治疗效果与肿瘤大小有关，与病理分类无关。•肝肿瘤的射频消融术，对超声所能发现的肝内肿瘤均能消融。对患者的影响非常小，因此患者通常在治疗当日即可出院。该治疗并发症率极低，未见长期副作用。射频消融因此可延长生命，改善生活质量。•射频消融术后出现并发症，可在术前术后相应处理：–术前口服可待因，减轻胸膜或支气管刺激引起的咳嗽；–肌注度冷丁或双氯灭痛，减轻术中术后疼痛–静注地塞米松，减轻消融治疗后水肿炎症反应–大量气胸可予胸腔闭式引流，量少及皮下气肿可不予处理–重复使用多极针时应注意检查保护层以避免皮肤烧灼伤注意事项•①对大肿瘤的消融速度应大于肿瘤生长速度，以实现有效控制或根治；•②对于体内有金属置入物（支架或心脏起搏器等）的患者，宜应用双极射频电极针，以免金属置入物周围组织受热发生危险；•③对于邻近重要组织器官的肿瘤，联合应用注射无水酒精的化学消融，或在肿瘤与重要组织器官之间注射生理盐水或气体进行保护，防止重要组织器官损伤，可有效减少并发症的发生；•④在穿刺及释放射频电极针时须进行薄层CT扫描，精确测量电极针与重要器官的距离，治疗时须严格控制温度、时间及阻抗等；•⑤为防止肿瘤复发，RFA须取得超出肿瘤边缘0.5~1cm的“消融边缘”，在消融距皮肤较近的表浅部位肿瘤时要注意皮肤保护，可将周围皮肤聚拢以松弛局部皮肤或局部采用冷生理盐水湿敷的办法，防止皮肤灼伤；•⑥针道消融是肿瘤RFA的必要步骤，在射频电极针撤出肝被膜时必须进行针道消融，消除针道转移隐患，防止针道出血等并发症的发生。通常针道消融温度应控制在70℃以上。收费情况•北京市1400元/次，一次性穿刺针、超声引导另收。[适]1、直径≤5厘米的肝肿瘤；2、肿瘤位于两个肝叶；[限]三级医疗机构使用。•上海：15000元/次，其他另收。•广州：多极射频肿瘤消融治疗，每人次收费5000元，其他另收。