第二类医疗器械经营备案申请表

编号1存档号：第二类医疗器械经营企业备案申请资料企业名称：联系人：联系电话：年月日编号2第二类医疗器械经营备案表企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营方式批发□零售□批零兼营□注册资本住所区街道邮编联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件经营地址联系电话邮编库房地址联系电话邮编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历或职称手机号法定代表人企业负责人质量负责人企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所情况建筑面积（㎡)经营使用面积（㎡)库房使用面积（㎡)冷藏库容积（m3)经营场所及仓储条件经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等）仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日编号3填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。编号4授权委托书上海市浦东新区市场监督管理局：现委托以下人员作为我方申请一事的代理人，代理我（单位）办理：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：手机：委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。代理期限：□自许可提出申请日起至年月日；□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。附：委托人及被委托人身份证复印件委托人身份证复印件（正反面）：被委托人身份证复印件（正反面）委托人（签字）：被委托人（签字）：年月日年月日