肺功能检查与康复评价

肺功能检查与康复评价河南省人民医院东院呼吸科张文平门诊东区六楼心肺功能科检查医师王庆义患者某某某2013年11月10日肺功能检查之初体验肺功能检查之初印象肺功能检查需要患者的配合理解力+行动力肺功能检查需要医师的指导脑力+体力肺功能检查需要严格的质量控制写在肺功能检查的适应症之前呼吸的生理功能：进行气体交换，摄取O2，排出CO2★外呼吸：肺循环与肺泡之间的气体交换★内呼吸：体循环与组织细胞间的气体交换★肺的呼吸功能检查指外呼吸功能肺功能检查的适应症发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程度呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估呼吸困难的鉴别诊断胸腹部及其他部位手术前安全性评价以及术后肺功能的预测重症抢救监测劳动力鉴定呼吸胸外神经科心血管内、外科普外科……肺功能检查的禁忌症（1）i.近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛ii.尚未控制的室性心律失常iii.房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常iv.Ⅲ度房室传导阻滞，未安装起搏器v.近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件肺功能检查的禁忌症（2）vii.急性充血性心衰viii.严重主动脉瓣狭窄ix.可疑或已有主动脉夹层分离x.活动性或可疑的心肌炎和心包炎xi.血栓性静脉炎或心内血栓形成xii.近期内体循环或肺循环栓塞xiii.急性感染xiv.明显的精神萎靡，抑制关于肺功能检查的其他Tips不需要患者禁食，随时可以做检查无创伤、无痛苦检查结果当即领取检查耗时10余分钟至1个小时不等，与检查项目及配合度有关肺功能检查肺容积测定通气功能换气功能血流呼吸力学肺通气量肺泡通气量气体分布V/Q弥散功能顺应性血气分析肺容量肺容量（Lungvolumes）是指肺内容纳的气量，是呼吸道与肺泡的总容量，反映了外呼吸的空间。肺容量共有四个基础容积，即潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量。基础容积互不重叠。由其中二个或二个以上基础容积构成四个肺容量，即深吸气量、肺活量、功能残气量和肺总量。潮气量（VT）是指在平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量正常人潮气量：8-15ML/KG体重潮气量与呼吸频率决定了每分钟通气量深吸气量（IC）是指在平静呼气后，作最大吸气所能吸入的气量，由VT+IRV构成。补吸气量（IRV）是指在平静吸气后，用力吸气所能吸入的最大气量，它是深吸气量中的一部分反映了肺和胸廓在静态时的最大膨胀度。深吸气量是最大通气量和肺活量的主要成分（约占肺活量的75%），因此足够的深吸气量方能保证肺活量和最大通气量的正常补呼气量（ERV）是在平静呼气后，用力呼气所能呼出的最大气量残气量（RV）补呼气后，肺内不能呼出的残留气量肺活量（Vitalcapacity,VC）肺活量是指深吸气后最大呼气所能呼出的气量。由IC+ERV构成。肺活量个体差异较大，故临床判断时均以实测值占预计值的百分比作为衡量指标。分级标准：肺活量占预计值的百分比=80%——正常60-79%——轻度降低40-59%——中度降低40%——重度降低引起肺活量降低的常见疾病：肺组织损害如肺炎、肺不张、肺间质纤维化、肺部巨大占位性病变、肺水肿等胸廓或肺活动受限如胸廓畸形、肥胖、气胸、胸腔积液、广泛胸膜增厚、气腹、腹水等气道阻塞如慢支、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病功能残气量（FRC）功能残气量是指在平静呼气后肺内所含的气量。由ERV+RV构成。功能残气位时吸气肌和呼气肌都处于松弛状态，肺泡内压为零。功能残气量在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用。预计值120%为增高预计值80%为减低1、由病理变化引起功能残气量增加见于下列情况（1）肺弹性减退：如肺气肿。（2）气道阻塞：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病。2、由病理变化引起功能残气量减少见于下列情况（1）肺组织损害（2）胸廓或肺限制性疾患肺总量（Totallungcapacity,TLC）肺总量是指在深吸气后肺内所含的总气量。由VC+RV构成。肺部或胸廓限制性疾病如肺不张、肺间质纤维化、气胸、胸腔积液以及神经肌肉疾病等可导致肺总量减少阻塞性疾病如支气管哮喘、肺气肿等可引起肺总量增加残气量占肺总量百分比（RV/TLC%）RV/TLC%来判断有无肺气肿以及肺气肿的程度（需残气量绝对值增加）。一般认为：正常人RV/TLC%≤35%，36-45%为轻度肺气肿46-55%为中度肺气肿≥56%为重度肺气肿肺通气功能所谓通气是指肺泡气体与外环境进行气体交换的过程。通气功能的测定包括每分钟通气量肺泡通气量最大通气量时间肺活量（一）每分钟通气量（VE）每分钟通气量（Minuteventilation，VE）是指每分钟呼出或吸入的气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。VE=VT×RR在静息状态时每分钟通气量正常值为5-8升，男性约6.6升，女性约5.0升。10L提示通气过度，3L提示通气不足。一般来说，限制性肺疾病患者表现为浅快呼吸，而阻塞性疾病则呼吸相对深缓，呼气时间延长。（二）肺泡通气量(VA)静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行有效气体交换的通气量称为肺泡通气量（Minutealveolarventilatiaon,VA）。停留在传导气道，如口腔、鼻腔、气管、支气管等的气量，属于无效通气量，称为解剖死腔进入血流不足的肺泡中不能进行有效的气体交换的气量，称为肺泡死腔解剖死腔与肺泡死腔总称为生理无效腔（VD）肺泡通气量等于每分钟通气量减去生理无效腔通气量，VA=（VT—VD）*RR肺泡通气量的大小因人而异，一般为3-5.5L正常人无效腔量/潮气量比值为0.13-0.40（二）肺泡通气量(VA)（三）最大通气量（Maximalvolumtaryventilation，MVV）最大通气量是指在单位时间内以最深最快的呼吸所得到的最大通气量，通常以每分钟计算。最大通气量与肺容量、气道阻力、胸肺顺应性以及呼吸肌力都有关。正常人最大通气量应≥预计值的80%以上最大通气量损害分级标准：MVV%Pred60-79%——轻度降低40-59%——中度降低40%——重度降低引起最大通气量减低的常见的原因有：1、气道阻力增加：如支气管哮喘等。2、胸廓畸形或神经肌肉病变：脊柱后侧凸、格林—巴利综合征等。3、肺组织病变：肺水肿等。（四）时间肺活量时间肺活量（FVC）是指深吸气至肺总量位，然后用力快速呼气直至残气位。所测得的肺活量称为用力肺活量，同时测定1，2，3秒时间内呼出的气量，并分别称为第一秒用力呼气量（FEV1）、第二秒用力呼气量（FEV2）、第三秒用力呼气量（FEV3）表示。最大呼气中期流速（MMEF）：将用力肺活量分四等分，以呼出中间二等分容量除以呼出中间二等分容量所化费的时间（升/秒）。用力肺活量(FVC)用力肺活量(FVC)：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。正常人FVC=VC一秒钟用力呼气容积(FEV1.0)：是指最大吸气到TLC位后，开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。一秒率(FEV1.0/FVC%)：一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的比值。常值范围：FVC%Pred≥80%FEV1%Pred≥80%FEV1/FVC%≥80%临床常用一秒率来考核通气功能损害的程度和鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。通气功能的评价通气功能障碍限制性阻塞性肺间质疾病肺占位性病变胸膜病变胸壁脊柱病变胸腔外病变上呼吸道病变下呼吸道病变肺气肿通气功能障碍分型FEV1%MVVVC阻塞性N限制性NN混合性IRVERVVTRVTLCFVCICFRC正常限制阻塞容量(L)肺功能正常值在预计值有20％的变异，并受年龄、性别、身高、种族、体位等影响大多数值成比例减少，尤以TLC和VC减少明显，流速正常TLC增加、RV增加、FRC增加，VC减少，流速减慢临床应用肺功能不全分级VC或MVVFEV1%8080~7170~5150~21≤207070~6160~41≤40基本正常轻度减退显著减退严重减退呼吸衰竭支气管舒张试验FEV170%吸入沙丁胺醇200g15~20min重复测定FEV1改善12%为阳性轻度可逆15~24%中度可逆25~40%高度可逆40%改善率=药后值-药前值药前值100%支气管激发试验FEV170%试验药物：组胺、乙酰甲胆碱从低浓度开始吸入使FEV1下降20%的浓度为激发浓度(PC20FEV1)PC20FEV1=吸前-吸后吸前100%在缓解期诊断哮喘诊断咳嗽变异型哮喘哮喘治疗效果的参考指标研究哮喘的发病机制阻塞性肺气肿的分级RV/TLC%N%3536~4546~55562.474.436.158.40无肺气肿轻度肺气肿中度肺气肿重度肺气肿弥散功能测定气体分子通过肺泡膜进行交换气体分压差1mmHg每分钟透过的气体量大小与面积、厚度、膜两侧气体分压差、气体分子量及其溶解度有关DLCOSB(CO吸入法)1.CO透过肺泡膜和与HB反应速率与氧相似2.正常人血浆CO为零3.CO与HB亲和力比氧大210倍DLco=VcoPACO-PCCODLco=VcoPACODLco降低：肺间质疾病、肺水肿、肺炎、肺叶切除、气胸、脊柱畸形、贫血DLco增加：心血管先天异常、二尖瓣狭窄、红细胞增多症术前肺功能测定的意义1.估计手术的风险2.制订术前准备3.术后并发症预测和预防4.手术方案的设计和修改5.术后处理和监测的预案6.术后肺功能和活动能力的预计肺功能测定的项目1.肺容量2.通气功能3.换气功能4.动脉血气5.心肺运动试验术前肺功能检查的适应证•年龄65岁•肥胖病人•胸部手术•上腹部手术•吸烟史•心肺疾病史利用肺量计可以测定的肺通气指标用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）分钟最大通气量（MVV）用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量（FEV1）•对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大•比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可逆程度分钟最大通气量（MVV）是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映术前FEV12L安全1-2L有一定风险0.8L风险极大缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别没有考虑手术切除范围VC50%预计值FEV150%预计值RV/TLC50%预计值DLco50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%(PPO-FEV1%)其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%术后预测肺功能切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法分侧肺功能侧位肺功能同位素扫描目前被接受的术后长期存活的肺功能最低标准FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%一氧化碳弥散DLCO计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症3.换气功能4.动脉血气分析通常把不吸氧时PaO260mmHg或PaCO245mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标不同部位不同范围手术，标准应有所不同