讲课稿：周围神经阻滞麻醉

神经丛与周围神经阻滞麻醉局部麻醉：•表面麻醉•局部浸润麻醉•区域阻滞麻醉•神经丛与周围神经阻滞麻醉概念：•在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用。按部位划分：•颈丛阻滞•臂丛阻滞•上肢周围神经阻滞：正中神经、桡神经、尺神经•下肢周围神经阻滞：坐骨神经、股神经、闭孔神经、胫神经、腓总神经、股外侧皮神经•腰丛阻滞•其他：（1）肋间神经阻滞麻醉（2）椎旁神经阻滞麻醉（3）三叉神经半月节阻滞麻醉（4）星状神经节阻滞（5）内脏神经阻滞方法：•异感法•神经刺激器法•体表解剖定位法•其他：透血管法（腋路臂丛）多点阻滞（肌间沟臂丛）药物：•脂类：丁卡因（0.15～0.33％，50～60mg）•酰胺类：利多卡因（1～2％，400mg）布比卡因（0.25～0.5％，30～40mg）罗哌卡因（0.25～0.5％，225mg）臂丛神经阻滞麻醉麻醉阻滞经路：神经丛神经干肌间沟经路腋窝经路锁骨上经路锁骨下经路喙突下经路肱骨干肘部腕部指根麻醉阻滞方法：异感法：神经刺激器：血管周围法（腋经路）：穿透动脉法（腋经路）：扇形封闭法：1、肌间沟臂丛神经阻滞法肌间沟臂丛神经阻滞法(Meier法)是1970年发表的Winnie法的改良技术。Winnie原先的肌间沟阻滞是在后斜角肌间隙，其穿刺点定在环状软骨水平，穿刺靠内，指向尾端背侧。改良法的穿刺点是在胸锁乳突肌的后缘、甲状软骨上切迹的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外侧。选用改良法是基于下面的一些理由：意外穿破血管(椎动脉)的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险也低；并可为连续导管法导管的置入创造顺利的条件。肌间沟臂丛神经阻滞肌间沟臂丛神经阻滞2、腋路臂丛神经阻滞法患者仰卧，阻滞侧臂部外展不超过90度。从肱二头肌内侧往下摸出腋动脉的走行。穿刺部位在腋动脉稍上，在腋窝的最高点并且在胸大肌构成腋窝前界的稍下。刺激针和腋动脉平行，以30度角刺入皮肤。正中神经的区域可引出颤搐，还能在桡神经区域内引出。一旦阈电流达到，注入局麻药。如果肌皮神经有受刺激现象，则不要注射麻药，因为在这个高度，它已离开神经血管鞘并走行在喙肱肌内。腋路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞腋鞘•神经血管被一层膜样结构包绕，便是腋鞘。•研究表明，腋鞘不仅包围血管神经束，且向内形成许多结缔组织分隔，将各血管和神经分开。•两项研究对这种分隔的描述存在分歧。腋鞘•Thompson通过对尸体进行解剖并注入造影剂观察造影剂在腋鞘内的扩散，并且对10位志愿者用布比卡因和造影剂的混合液实施腋路臂丛，再用CT扫描观察，首次对腋鞘内的分隔作了详尽的描述。•他的结论认为：腋鞘是一个多室结构，腋鞘内的分隔会阻碍局麻药以及造影剂的扩散，正中神经所在的腔隙同尺神经所在的腔隙之间在臂丛的束的水平便有了交通，而桡神经所在的腔隙同上述2根神经之间的交通则在臂丛更高的水平----神经股的水平。•这就解释了为什么早期的一些研究认为腋路臂丛阻滞对桡神经和肌皮神经阻滞效果较差。他的研究也支持应该行多点法阻滞。神经在腋鞘内的分布Burnham早在1958年便描述了在经典的腋路穿刺点处的各个神经的分布。•正中神经位于腋动脉的前外侧•尺神经在腋动脉的内侧•桡神经位于动脉的后方•肌皮神经在动脉的后外侧穿喙肱肌•前臂内侧皮神经则位于腋动脉的前方神经在腋鞘内的分布Gerald通过高分辨率的B超对69例志愿者的腋部扫描，他将腋部的横断面分为8个象限。•59%的人的尺神经位于腋动脉的前内侧（2区）•正中神经多位于动脉的前内侧（1区）（30%）和前外侧（8区）（26%），均位于动脉的前方•桡神经38%位于动脉后内侧（3区）。神经刺激器法临床应用及评价•是否优于“异感法”还是一个争议。但在国外，神经刺激器已广泛应用于临床，在一些国家，传统神经阻滞方法已不被接受。•从原则上讲，用神经电刺激器来定位神经并非是一种必不可少的操作。没有神经刺激器也可进行成功的阻滞。•与“异感法”相比，判断神经电刺激是否成功的标准定义更清楚，更容易认可。•使用神经刺激器，麻醉医生可以不依赖患者的主述，特别是感觉神经。•患者可以在镇静或麻醉状态下接受阻滞。•反复寻找“异感”，增加神经损伤。神经电刺激的基本原理•当电脉冲沿运动神经纤维传递时，可引起效应器肌肉收缩。•当电脉冲沿感觉神经纤维传递时，可引起分布区域产生异感。•图1B.Braun公司神经刺激器（Stimuplex®HNS11）及刺激针（Stimuplex®D15O）主要特点：•电流强度：范围在0～1mA（或5mA），调节精度高；•脉冲时间有0.1ms、0.3ms或1.0ms三档可调；•脉冲频率可设在1～2Hz。1、电流强度•引起肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流强度就越低。•先用1mA的电流来引出反应，然后逐渐减少电流强度，当电流强度为0.2～0.3mA(脉宽0.1ms)时还可引起肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经。2、脉冲时间•运动纤维可选择性地被0.15ms的脉冲时程所刺激。这一脉宽不影响痛觉纤维，因此可使患者较愉快地接受神经电刺激。•当刺激的目标是纯粹的感觉神经时，如股外侧皮神经，则选择的脉宽应0.15ms,在感觉神经的分布区域可出现相应的异感。3、脉冲频率•2Hz：快速的脉冲可使定位更精确，有效地消除针尖滑过神经的可能性。•1Hz：如果为了减少创伤患者肌肉收缩引起的疼痛，可将脉冲频率设置为1Hz。刺激针•除针尖外，完全绝缘。•电流的泄出口非常小，电场被包裹起来，在针尖产生较高的电流密度，针点的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。•当针接近神经时，去极化所需电流减少。若针尖滑过神经，该值又开始升高。因此可精确地定位神经，同时又使损伤的风险减至最小。•该单极针斜面为15度，更容易穿过组织，损伤更小。电刺激反应•腋神经：肩外展•肌皮神经；肘屈曲•桡神经：伸肘、伸腕及伸指•正中神经：屈腕、第2、3指屈曲•尺神经：第4、5指屈曲、拇内收臂丛阻滞的副反应：•膈神经麻痹•霍纳氏综合征（星状神经节阻滞）•喉返神经麻痹•血管损伤（颈外静脉、颈内静脉、颈总动脉）•气胸（罕见）下肢外周神经阻滞1、腰丛神经阻滞•与脊麻体位相似，患者屈膝收腹侧卧，把要阻滞的腿放在最上面。•先沿后正中线从第4腰椎棘突往尾端延伸3cm，将该点做个记号。穿刺部位从这一点向阻滞侧旁开5cm。•电刺激针(Stimuplex®120mm)严格地以矢状方向刺入。如果碰到了第5腰椎横突的骨面，针尖应朝着头侧改变方向，以避开横突。针应小心地逐渐接近腰大肌间隙中的股神经。当股四头肌出现颤搐时表明针尖已紧邻股神经。•一旦达到0.2～0.3mA的阈电流，注入试验剂量的局麻药，以排除针尖置入血管内或椎管内。—分钟后如果未观察到不良反应，则再注入其余剂量。•图6腰丛神经阻滞2、股神经阻滞•患者仰卧，两腿稍稍分开，要麻醉的足部应放松并转向外侧。•在股动脉外侧1.5cm处定出穿刺部位，该点约在腹股沟韧带下2～3cm。•刺激针(Stimuplex®D50mm)与皮肤约成30度角刺入，进针向头端方向。进针大约2～4cm后，就可遇到股神经。出现股四头肌的颤搐提示针已紧贴神经。•股直肌受到刺激对阻滞是否有效至关重要，膝盖必须“跳动”。•股神经阻滞时，在注射局麻药前仔细地进行回抽试验尤其重要。•图7股神经阻滞3、坐骨神经阻滞•图8坐骨神经阻滞•图9坐骨神经阻滞后路法（Labat法）：•患者侧卧，阻滞侧腿在上，另一条腿伸直。阻滞侧的髋关节屈曲约30～40度，膝关节约90度。•触摸清楚股骨大转子和髂后上棘，在这两点连线中点，向内侧做一条垂直线，沿此线5cm处的点就是穿刺部位。•还可将大转子和骶骨裂孔间的连线二等分，这一点和前面定位的穿刺点应是同一点或就在其附近。•将刺激针(Stimuplex®D，80mm)垂直刺入皮肤。由于电流直接刺激，首先会导致臀肌的颤搐。如果针接触到骨面，应退出重新定位。进针5～8cm就应刺激到坐骨神经，引出腓肠肌的颤搐，伴有跖屈或背屈。•图10坐骨神经阻滞后路法前路法（Meier法）：•患者仰卧，腿居中，如同股神经阻滞，不要旋外。•在髂前上棘和耻骨联合之间连线。过大转子平行于这条线再画一条线。将第一条线(髂前上棘和耻骨联合间)三等分。在内侧1／3这点向远侧画一条垂直线。这条垂直线和第二条线的交点即为穿刺点。•刺激针(Stimuplex®D120mm)与皮肤成75～85度刺入，指向近侧。在浅表的范围可能刺激到股神经。在6～10cm的深度时，就到达了股后间隙。进针再深一点就可遇到坐骨神经。当引出跖屈(胫支)和背屈(腓支)时，表明针尖的位置正确。•图11坐骨神经阻滞前路法图12坐骨神经阻滞前路法周围神经阻滞的并发症•局麻药中毒：1、误入血管2、局部吸收3、局麻药过量4、浓度过大•神经损伤：1、穿刺直接损伤2、药物损伤3、神经缺血•感染•全脊髓麻醉神经损伤－周围神经阻滞麻醉原因包括：•侵入性损伤•神经内注射和血管收缩剂引起的缺血•局麻药的毒性作用•血肿压迫•假性动脉瘤压迫神经损伤－周围神经阻滞麻醉神经阻滞后的神经功能障碍也可能与以下因素有关，包括：•止血带引起的缺血•体位性神经损伤•手术引起的神经损伤•病人未被发现的神经功能障碍神经损伤－神经缺血外周神经有双重血供，神经血供减少或中断可导致神经缺血。常见的原因有：•神经鞘内注射•神经鞘内血肿•神经周围血肿•低血压•血管收缩药的应用•动脉狭窄星状神经节阻滞•主要用于头、面部疾患如脑血管痉挛、血管性头痛、偏头痛、末梢性面神经麻痹、三叉神经麻痹、带状疱疹、过敏性鼻炎。•颈肩部疾患如颈肩综合症、闭塞性血管炎、上肢幻肢痛、肩周炎•下肢神经及血管疾患颈丛阻滞