第四章-六经辨证

六经辨证主讲：张晓艳第一节概述Backtoschool学习要求：1、掌握六经的概念，了解六经辨证、六经病的概念、六经辨证的源流。2、掌握六经病的传变规律。3、熟悉六经病的治则。Backtoscool一、六经的概念六经太阳阳明厥阴少阴少阳太阴六经三阳三阴（一）划分依据《素问·至真要大论》：“愿闻阴阳之三也何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。”太阳－－三阳阳明－－二阳少阳－－一阳太阴－－三阴少阴－－二阴厥阴－－一阴（二）六经实质1、代表脏腑、经络2、划分疾病类型3、代表六气之化1、代表脏腑、经络脏腑经络例如：太阳－－膀胱、小肠阳明－－胃、大肠少阳－－胆、三焦三阳经－－六腑三阴经－－五脏以六经之名将脏腑、经络连为一体。以足经为主:足太阳膀胱经（手太阳小肠）足阳明胃经（手阳明大肠经）足少阳胆经（手少阳三焦经）足太阴脾经（手太阴肺经）足少阴肾经（手少阴心经）足厥阴肝经（手厥阴心包经）2、划分疾病类型张仲景《伤寒论》：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。六经病“经者，界也。”三阳病－－六腑（多实、热、表证）三阴病－－五脏（多虚、寒、里证）3、代表六气之化代表风、寒、暑、湿、燥、火六气。《素问·天元纪大论》：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。”二、六经辨证的概念用六经来概括脏腑、经络生理病理变化及气化功能，并以此来解释病位、病性、传变及立法处方等问题的辨证方法。三、六经辨证的源流思辨理论医学理论古代哲学黄帝内经伤寒论四、六经病的传变规律传变－－疾病动态变化的反映传：指病情循着一定的趋向发展。变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。传变传变条件传变类型发病形式（一）传变条件正气的盛衰感邪的轻重治疗的当否（二）传变类型循经传：太阳→少阳→阳明表里传：相互表里的两经之间的传变。例如：太阳→少阴。（三）发病形式合病并病直中1、合病指两经或三经同时发病，无先后次第之分。如太阳少阳合病、太阳阳明合病、三阳合病。2、并病指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。如太阳少阳并病、太阳阳明并病、少阳与阳明并病。合病、并病仅限于三阳经。注意3、直中指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。五、六经病的本证、兼证（一）本证又称主证，是占主导地位的证候，是辨证的依据。如太阳中风本证。（二）兼证在主证基础上的兼见证候。如在太阳中风本证基础上出现的桂枝加厚朴杏子汤证。六、六经病的治则治则扶正祛邪三阳病－－祛邪为主三阴病－－扶正为主清·陈修园“保胃气，存津液”保阳气第二节太阳病辨证学习要求：1、掌握太阳中风本证及兼证、太阳伤寒本证及兼证的辨治。2、熟悉太阳表郁轻证的辨治。3、了解太阳温病的概念。4、掌握太阳蓄水证的辨治，熟悉太阳蓄血证的辨治。一、太阳的生理（一）太阳的阳气：太者，大也。“太”又有开初之意。太阳，又称为“巨阳、老阳”。卫气的生理功能：《灵枢·本脏篇》：“卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开合者也”。（二）太阳经络与脏腑：太阳手太阳小肠经足太阳膀胱经足太阳膀胱经太阳少阴《素问·灵兰秘典论》：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。水液代谢精微吸收泌别清浊《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱贮尿、排尿气化功能气化功能化生阳气参与水液代谢排除废水通过气化，化生津液，并使津液输布上承膀胱气化功能－－肾中阳气肾中阳气－－人身阳气之根本体表之阳气（卫气）－－太阳阳气“太阳主表”（三）太阳的功能：主一身之表体表－－营卫循行之处。营气－－滋养卫气－－防御、温煦与调节肌腠开合营卫互用卫在外而为固，营在内而为守太阳主表－－统摄营卫。太阳主表的功能与营卫功能密切相关，还与肺主皮毛的功能有关。二、太阳病理太阳病－－本质上为外邪中于肤表后所引起的营、卫的病理反应，还包括太阳经络的病变。1、病因：风寒邪气2、证候类型：由于体质因素和感邪的轻重不同，可见不同类型。太阳病证太阳经证太阳腑证太阳温病太阳中风证太阳伤寒证表郁轻证太阳蓄水证太阳蓄血证太阳病病位足太阳膀胱经足太阳膀胱腑手太阴肺脏3、病位3、太阳病转归痊愈传经变证第一部分太阳病证太阳病提纲太阳中风太阳伤寒太阳表郁太阳温病1、太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。2、太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒6、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。一、太阳病提纲第1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”提纲病因病机辨证要点(一)病因病机风寒邪气－营卫失和(二)辨证要点1、脉浮乃正气抗邪于表，气血充盛于肌表所致。浮脉主表。2、头项强痛太阳病的定位性症状。风寒袭入太阳经络所致。3、恶寒卫失温煦表证主症有一分恶寒，便有一分表证（三）疑问本条为何未提发热？原因有二：1、三阳病都有发热，非太阳独有。2、发热有早晚。（第3条）脉浮头项强痛恶寒太阳病二、太阳病的分类太阳病中风伤寒温病三、太阳中风本证兼证（一）太阳中风本证临床应用药后护理治则方药病因病机临床表现概念中风1、概念第2条：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。注意与内科中风病区别2、病因病机（1）病因－－风寒邪气风邪的致病特点2、病机风邪对卫气的影响腠理开合具体而言即腠理开而不合卫气不固，营阴外泄中风表虚证汗出（三）临床表现发热、汗出、恶风头项强痛鼻鸣干呕太阳中风证营卫失和经气不利肺胃气逆肺浮缓诊断要点发热、汗出、恶风头项强痛、脉浮缓桂枝四症（四）治则方药治则解肌祛风，调和营卫方药（第12条）桂枝汤第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”甘草桂枝生姜大枣芍药卫辛温祛风营酸甘养营调和营卫药食同源桂枝汤调和营卫调和脾胃调和阴阳(五)服法与护理服法护理喝热粥助药力粥后温覆获效停药不效继服药后禁忌注意遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。意义保正气—过汗伤阳损阴祛邪—过汗邪气不除普遍指导意义（六）临床运用1、太阳中风证2、对症用药——“桂枝四症”第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。3、杂病如汗出异常、过敏性鼻炎、皮肤病等。第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”桂枝汤证太阳中风证注意不只用于（七）禁忌证第16条：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。常须识此，勿令误也。1.酒客病—湿热体质2.内热盛者—“桂枝下咽，阳盛则毙”（七）兼证太阳中风兼证，即是在典型太阳表虚证的基础上，兼有其他病候之证。由于其病证的核心是太阳中风证，病机以卫强营弱为主导，故其治疗仍以解肌祛风为基础，而对兼夹病证予以加减用药。太阳中风证营卫失和经气不利肺气失宣桂枝加葛根汤桂枝加厚朴、杏子汤桂枝加附子汤、去芍药汤、新加汤1、桂枝加葛根汤证第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。项背强几几：项背强急，俯仰不能自如。太阳病提纲即有头项强痛之症。本条不仅项强，且连及背部。本证经气不利加重病变范围加大反汗出恶风--中风表虚病机太阳中风经气不利治则：解肌祛风升津舒经方药：桂枝加葛根汤（桂枝汤＋葛根）葛根（甘、辛、凉）解肌退热助桂枝汤解表；生津升阳濡养经脉，解除经脉之拘挛；阳明经引经药防止病变深入。临床运用1、感冒2、落枕3、颈肩肌肉紧张综合证4、2、桂枝加厚朴、杏子汤第18条第43条第18条：喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。喘家－－素有喘疾之人素疾新感喘太阳中风加重第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。下之误治喘邪气陷肺肺失宣肃病机相同病因不同症状相同异病同治治则：解肌祛风，降气平喘方药：桂枝加厚朴、杏子汤临床运用感冒咳喘误治致喘3、桂枝加附子汤第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。汗漏不止卫阳不固阴津耗伤小便难四肢微急，难以屈伸化源不足筋脉失养治则：调和营卫，温经固表方药：桂枝加附子汤为何未加养阴药？有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤而患阳之亡。－－陆渊雷方中取附子，以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液。——陈修园附子（辛、甘，大热；有毒）－－回阳救逆第一药太阳不固，补以少阴临床案例自汗证（刘渡舟医案）同事一亲戚，患自汗证多年，身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表药不效。请教如何治疗。告之：如无热象，可试用桂枝加附子汤。用后果效。同事感慨：阳虚出汗，非附子而不能止！4、桂枝去芍药汤证第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。误下表邪欲陷，胸阳损伤，脉促胸满病机：表邪欲陷，胸阳不振治则：解肌祛风，宣通胸阳方药：桂枝去芍药汤。芍药酸敛阴柔之品，用之有碍阳气布散，故去之。第22条：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。上症状+脉微恶寒表邪欲陷阳气损伤解肌祛风温经复阳桂枝去芍药加附子汤阳气损伤的程度较甚，加辛热之附子温经复阳5、桂枝新加汤第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。病因－－发汗太过，气阴两伤现症－－恶风、发热；身疼痛脉沉迟辨证要点表邪未尽气营两伤身疼痛不通则痛不荣则痛治则解肌祛风，补益气营方药桂枝新加汤（芍药、生姜加量，加人参）临床运用产后身疼痛三、太阳伤寒临床应用治则方药鉴别诊断病因病机临床表现概念伤寒（一）概念第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。脉浮、头项强痛、恶寒（二）病因病机1、病因－－风寒邪气寒邪的致病特点易伤阳气寒性收引寒性凝滞卫气温煦肌肤防御外邪调节开合寒邪恶寒发热汗肺咳、喘2、病机寒邪对卫气的影响腠理开合具体而言即腠理合而不开卫阳被遏，营阴郁滞伤寒表实证风寒邪气肌表营卫失和合而不开（三）临床表现发热、恶寒头项强痛、体痛无汗而喘太阳伤寒证营卫凝滞经气不利肺气失宣脉浮紧第一组症状发热(必)恶寒为何必恶寒？第二组症状头项强痛体痛寒性凝滞第三组症状无汗而喘－－肺气失宣诊断要点发热、恶寒、无汗、身痛、脉浮紧与腰痛、骨节疼痛、喘并称“麻黄八症”(四)鉴别诊断中风表虚证伤寒表实证相同不同病因相同发热、恶风、头项强痛、脉浮汗出，脉缓无汗，脉紧体质（五）治则方药治则辛温发汗，宣肺平喘方药（第35条）麻黄汤第35条：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄杏仁桂枝甘草麻黄发汗解表宣肺平喘利水消肿麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。张仲景治伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝。----《本草纲目》服后覆取微汗不须喝粥(六)临床应用太阳伤寒多种痛证喘证泌尿系统疾病、皮肤病等。•2002年2月2日。余某，女、47岁。时值腊月岁末，因数日公事繁忙催收货款，驾驶摩托车劳碌于寒风之中。是夜甚觉劳累，次日凌晨起浑身寒颤，头疼身痛，身盖三床棉被尚觉寒冷，其夫急电招我前往诊视。临床榻前见其三床丝棉被紧盖覆面，呻吟之声不绝，舌色淡、苔薄白、面色苍白唇青暗。伸手切脉手不烫一息四、五至，六脉浮紧。问其何时起病，有何所苦？答谓；昨夜回家11时许，洗澡后疲惫身重，即睡觉。可凌晨1时过后越来越冷，叫其夫加被加至三床仍不觉暖，继而浑身骨头疼痛。问；曾发烧喘咳出汗否？答；没有，现在只是冷得难受，浑身骨头疼得利害，头痛到眼睛都难睁开。(八)麻黄汤禁例体质咽喉干燥里有寒脉象尺中迟者尺中脉微阴津不足荣气不足，血少故也中阳不足里虚病史淋家下焦有热，津液素虚疮家衄家亡