不寐

不寐目录1.概述2.病因病机3.诊查要点4.辨证论治5.结语第一节第二节概述1.定义----掌握2.历史沿革----了解3.西医相关病证----了解定义•不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足•轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐•重者彻夜不寐，常影响人的正常工作、生活、学习和健康病名•《内经》：“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”•《难经》：“不寐”•历代医家：不夜瞑、“不眠”、“少睡”、“少寐”•自明清以来，多称为“不寐”历史沿革《黄帝内经》称本病为目不瞑、不得眠、不得卧记载失眠原因有三：①其他病证的影响：如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧②邪气客于脏腑，卫气不能入阴③脏腑损伤，阴阳不和，则夜寐不安；“胃不和则卧不安”历史沿革张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。至今临床仍有应用价值历史沿革张景岳、李中梓《景岳全书•不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。明·李中梓的论述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚；一曰阴虚，血少心烦；一曰痰滞；一曰水停；一曰胃不和。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”历史沿革其他医家观点明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关，其论点颇值得注意范围不寐是以不能获得正常睡眠，以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证，由于其它疾病而影响睡眠者，不属本节讨论范围西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治证候特征一、睡眠不足：入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐二、睡眠深度不够：夜间时醒时寐，寐而不酣，或夜寐梦多三、临床症状：常由于睡眠不足及深度不够，致使醒后不能消除疲劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不宁等四、分清虚实：虚症多属阴血不足，责之在心脾肝肾；实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和病因•1、饮食不节•暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐•“胃不和则卧不安”•浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素病因•2、情志失常•情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐•由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐•由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐•或由暴受惊恐，导致心虚胆怯神魂不安，夜不能寐•3、劳逸失调•劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠•或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安病因•4、病后体虚•久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐•亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁病因病机•情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴•人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。故各种因素导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐病机•病位：心，与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关•病位在心：心主神明，神安则寐，神不安则不寐•脾胃：为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神得所养；脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安；暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致失眠•肝胆：肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐•肾：肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐病机•病理性质•实证：火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）•虚证：血虚→心失所养，临床虚多实少•本虚标实：阴虚火旺（心肾不交，君相火旺）→虚火扰心暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安诊断依据•一、主症：轻者入睡困难，或睡而易醒，或睡而不实，或时睡时醒，症状持续3周以上，重者彻夜难眠•二、兼症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦•三、病史：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等•四、经各系统体格检查及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变鉴别诊断•不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别•不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难•若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态•至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态•若因其它疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主相关检查•临床采用多导睡眠图来判断：•测定其平均睡眠潜伏时间延长（长于30分钟）•测定实际睡眠时间减少（每夜不足6.5小时）•测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。眼快动睡眠期相对增加辨证要点•一、辨虚实：•虚证：多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘•实证：为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤•2.辨病位：病位主要在心•由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关•如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰•脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛•心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交•面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养•心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚辨证要点治疗原则•治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则•实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中•虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾，在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神分证论治一、肝火扰心证•1、辨证依据•主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒•兼症：伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤•舌脉：舌红，苔黄，脉弦而数•2、治法：疏肝泻火，镇心安神一、肝火扰心证•3、方药：龙胆泻肝汤加减•常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子，清利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神一、肝火扰心证•用药加减：胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅，以疏肝解郁•变证：若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸二、痰热扰心证•1、辨证依据•主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气。•兼症：伴口苦，头重，目眩•舌脉：舌偏红，苔黄腻，脉滑数•2、治法：清化痰热，和中安神二、痰热扰心证•3、方药：黄连温胆汤加减•常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹，清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石，镇惊安神二、痰热扰心证•用药加减：若饮食停滞，胃中不和，暖腐吞酸，脘腹胀痛，再加神曲、焦山楂、莱菔子，消导和中•变证：不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气三、心脾两虚证•1、辨证依据•主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少•兼症：伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华•舌脉：舌淡，苔薄，脉细无力•2、治法：补益心脾，养血安神•3、归脾汤加减。•常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾三、心脾两虚证三、心脾两虚证•用药加减：•①心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；•②不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；•③兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰•若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方四、心肾不交证•1、辨证依据•主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦•兼症：伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调•舌脉：舌红，少苔，脉细数。•2、治法：滋阴降火，交通心肾•3、方药：六味地黄丸合交泰丸加减。•六味地黄丸，以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证。•交泰丸，清心泻火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证•常用药：熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原四、心肾不交证•用药加减：•心阴不足为主者，可用天王补心丹滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂(研末，0.6克，另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神四、心肾不交证五、心胆气虚证•1、辨证依据•主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸•兼症：伴气短自汗，倦怠乏力•舌脉：舌淡，脉弦细•2、治法：益气镇惊，安神定志•3、方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减•安神定志丸，重于镇惊安神，用于心烦不宁，气短自汗，倦怠乏力之证•酸枣仁汤，偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症•常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲，化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁，调血养心；知母清热除烦五、心胆气虚证•用药加减：•①心肝血虚，惊悸汗出，重用人参，加白芍、当归、黄芪，以补养肝血•②肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾•③心悸甚，惊惕不安，加生龙骨、生牡蛎、朱砂，以重镇安神五、心胆气虚证预防调护一、重视精神调摄和讲究睡眠卫生：积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠预防调护二、注意睡眠卫生：①建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康②养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯③注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素临证备要一、治疗不寐应掌握三个要领：•1、注意调整脏腑气血阴阳的平衡•2、强调在辨证论治基础上施以安神镇静•3、注意精神治疗的作用二、活血化瘀法的应用