急诊腹痛处理原则

腹痛病因复杂，牵涉胸腹腔内多个脏器和全身疾病，表现多样，是最常见有时也是最难确诊的疾病。其中急腹症是指以腹痛为主要症状，常需紧急手术的腹部疾病。其发生特点是：起病急，发展央、变化多、病情重。一旦误诊危害大。急腹症的共同临床特征是：腹痛、呕吐、腹胀、便秘、便血、甚至休克。而这些症状并非外科急腹症所特有，故应认真加以区别：一、腹痛分类（可按以下二种方法区分）1、躯体N痛：定位准确，常伴有局部压痛和肌紧。表现为锐痛、灼痛、钝痛。2、内脏N痛：定位差、无腹肌紧张。表现为：隐痛、胀痛、绞痛、钻痛。3、放射性痛（牵涉痛）：指某部位的病变引起另一部位的疼痛，如：肾输尿管结石时，引起会阴区、大腿内侧等部疼痛。（二）按腹痛的性质分：（三类）1、持续性痛：常由炎症、空腔器官内容物、血液等的刺激引起，若为胃十二指肠内容物或胆汁等的刺激，则表现为持续性刀割样剧痛、伴有板状腹。2、阵发性腹痛：为空腔器官梗阻或痉挛所致。3、持续性痛伴阵发性加剧：为空腔器官梗阻伴感染，如胆石症伴感染等。二、诊断与鉴别：（必须明确以下几个问题）（一）是内科急腹症、妇科急腹症、还是外科急腹症：1、内科急腹症：通常腹痛出现在其他症状之后（例如：发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等），部位不固定，程度轻或由重而轻，腹膜刺激征不明显，腹部喜按，腹式呼吸存在。常见的内科急腹症性疾病有：急性胃肠炎、心绞痛、胸膜炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、菌痢等。2、妇科性急腹症：常与月经周期或阴道分泌物有某种关系，例如：(1)痛经：有周期性、发生于月经来潮前或数日内。(2)宫外孕：有停经史或停经后阴道不规则的出血。(3)子宫附件炎:常伴有阴道分泌物增多、带臭味。(4)黄体破裂：多发生在月经后20余天。(5)卵泡破裂：多发生在排卵期，好发于年轻女子。(6)卵巢囊肿蒂扭转：常在下腹部扣及包块等。3、外科急腹症：一般腹痛出现在其他症状之前，部位确定、程度较重或由轻而重，腹膜刺激征明显，腹部拒按，腹式呼吸减弱或消失。（二）外科急腹症中属于哪一类急腹症，不同类型的急腹症，常各有独自的特点：1、炎症性急腹症：如：腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等，这类疾病起病较缓，腹痛由轻到重，定位由模糊到明确，呈持续性痛，腹膜刺激征突出、体温及WBC数均升高。2、穿孔性急腹症：如：溃疡穿孔，外伤性肠穿孔等，出现突起的持续性的腹痛，腹膜刺激征明显，移动性浊音阳性，常有气腹征等。3.出血性急腹征：如：肝、脾破裂，常有外伤史，表现为内出血征及休克，而腹痛及腹膜刺激征均较轻。但如果混有胆汁则腹痛加剧，腹膜炎症重。当积血量超过600ML时可有移动性浊音，腹穿刺抽出不凝固性血液：4、梗阻性急腹症：如：肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，这类疾病常起病急，阵发性腹绞痛，一般无腹膜刺激证，但绞窄性肠梗阻，穿孔除外。这些疾病除腹痛以外，还伴有相应的症状和体征。5.器官缺血性急腹症：如：肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转等，常突然剧烈腹痛伴休克，局部压痛、早期无肌紧，但当器官缺血坏死继发腹膜炎后，腹膜炎征才明显。（三）属于什么器官或系统受损；根据器官所在的部位和伴发的症状进行分析诊断：1、胆道疾病：部位在右季肋区，常伴有黄疽等。2、胃肠穿孔：常有溃疡病或外伤史，腹腔内常有游离气体等。3、泌系疾病：常伴有血尿。4、女性生殖器疾病：常有月经改变或阴道出血等。（四）属于何种疾病致痛：常见的有：1、急性阑尾炎：具有转移性腹痛和右下腹固定压痛。2、急性弥漫性腹膜炎：具有持续性腹痛及腹膜炎症，有移浊，肠鸣消失，T及WBC升高，腹穿可抽出脓性渗出液。3、溃疡急性穿孔：常有溃疡或暴饮暴食史，腹痛呈刀割样剧痛、板状腹、有称浊及气腹征（该病易与阑尾炎混杂）。4、急性胆囊炎及胆石症：病变局限于右上腹，常有反复发作史，痛时可向右肩部放射，可触及肿大的胆囊或出现夏柯氏三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。5、肠梗阻：出现肠梗阻的症状和体征。6、输尿管结石：突发的腹或腰部绞痛，并有放射痛，无腹膜刺激征，常有镜下血尿。7、蛔虫病：出现剧烈的腹绞痛或钻顶样痛。如：胆道蛔虫病、阑尾蛔虫病、蛔虫性肠梗阻等。8、急性胰腺炎：常在暴饮暴食后发病，出现持续性上腹偏左剧痛，并向腰背部放射，一般止痛剂无效、易发生休克，血、尿淀粉酶增高。9、宫外孕：具有停经史及早孕症状，一旦出现休克不易纠正。10、卵巢囊肿扭转，腹部检查可扪及包块，妇科检查能明确诊断。三、处理原则：（一）基本原则：1、全身支持疗法2、控制感染3、防治休克（二）诊断不明的处理：l、监测：T、P、R、BP神志及腹痛情况等。2、常用的检查法：如：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、X线、腹腔境。三大常规。3、观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。4、观察期间若病情加重，腹膜炎症逐渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查。四、容易误诊的腹痛1、宫外孕：有时易误诊为阑尾炎。有的宫外孕也表现为右下腹痛，但宫外孕常伴面色苍白，血压下降等休克表现，查血常规有贫血，白细胞计数不高。对于育龄女性要仔细询问月经史，必要时做相关检查以免误诊。2、上消化道穿孔：有时不好诊断，特别是十二指肠球部的穿孔，早期腹部透视常无膈下游离气体，需反复透视。还需注意与急性胰腺炎、心梗等鉴别。必要时做相关检查。3、阑尾炎：早期易误诊。因为早期疼痛部位并不固定。有时在上腹，有时在脐周，但最终转移到右下腹。